亮点
- 在70岁及以上的基因组高危ER阳性/HER2阴性乳腺癌患者中，辅助化疗并未显著提高总生存率，与单独使用内分泌治疗相比。
- 化疗组的不良事件显著增加，且无临床意义的生存获益。
- 这些发现挑战了在这一老年、基因组高危人群中常规使用辅助化疗的做法，并有助于以患者为中心的决策。
研究背景和疾病负担
乳腺癌仍然是全球女性中最常见的恶性肿瘤，其发病率随年龄增长而增加。70岁及以上的老年女性在临床实践中代表了一个不断增长的人群。雌激素受体阳性（ER+）、HER2阴性乳腺癌在这一年龄段中占主导地位，辅助内分泌治疗是管理的既定基石。然而，根据临床和越来越多的基因组标准（如基因组分级指数（GGI）），约15-20%的患者被认为是复发高风险。在老年女性中，尤其是那些基因组高危患者中，加用细胞毒化疗是否能带来临床获益仍存在争议，因为缺乏前瞻性数据、合并症增多、虚弱以及非癌症死亡的竞争风险。ASTER 70s试验直接解决了这一证据缺口。
研究设计
ASTER 70s研究是一项在法国和比利时84个中心进行的III期、多中心、随机、优效性试验。纳入标准包括70岁或以上、手术治疗的原发或局部复发的ER阳性、HER2阴性乳腺癌，且根据GGI（一种由中央实验室进行的八基因逆转录酶PCR检测得出的预后基因组特征）被认定为高风险。主要排除标准包括既往系统治疗和不完全切除。符合GGI高风险肿瘤标准的1,089名参与者根据老年虚弱程度（使用G8筛查工具）、淋巴结状态和研究中心进行分层，按1:1随机分配至：
- 化疗组：四周期紫杉醇或蒽环类为基础的化疗（每3周一次），随后进行辅助内分泌治疗
- 无化疗组：仅进行辅助内分泌治疗
主要终点是总生存率（OS），同时严格评估安全性和耐受性。
关键发现
在1,969名筛选患者中，1,089名GGI高风险乳腺癌患者被随机分组（541名接受化疗，548名仅接受内分泌治疗）。中位年龄为75.1岁（IQR 72.5–78.7），40%的患者符合老年虚弱标准（G8评分≤14）。中位随访时间为7.8年（95% CI 7.5–7.8），生存结果如下：
- 4年OS：90.5%（化疗） vs. 89.3%（无化疗）
- 8年OS：72.7%（化疗） vs. 68.3%（无化疗）
- OS的风险比（HR）：0.83（95% CI 0.63–1.11）；分层对数秩检验p=0.2100
4年OS的绝对差异为1.3个百分点（95% CI −2.4 to 5.0），8年OS的绝对差异为4.5个百分点（95% CI −2.1 to 11.1）——均无统计学意义。亚组分析也未发现任何从化疗中获得显著生存获益的群体。
安全性结果有利于仅接受内分泌治疗的组：
- ≥3级不良事件：34%（化疗） vs. 9%（无化疗）
- 与治疗相关的死亡：1例（化疗组）
- 其他严重并发症：化疗组的血液学、感染和功能下降发生率更高
这些结果突显了在这一人群中化疗的毒性负担增加而无有意义的生存获益。
专家评论
目前的指南，包括美国临床肿瘤学会（ASCO）和ESMO的指南，建议考虑对高危ER+/HER2-乳腺癌患者进行辅助化疗，但对于老年人群的证据仍然有限。ASTER 70s试验是迄今为止规模最大、最明确地专门针对这一老年、基因组高危队列的研究。其发现支持在老年女性中采取更为保守、个体化的策略，优先考虑生活质量并减少过度治疗。局限性包括缺乏详细的虚弱或合并症亚组分析、化疗方案的异质性以及可能对小但有临床意义的OS差异的检出力不足。然而，稳健的前瞻性设计和长期随访增加了研究的可信度。
这些结果与以下原则一致：随着年龄的增长和竞争风险的增加，即使在基因组高危疾病中，化疗的绝对获益也会减少。涉及老年评估工具和患者偏好的共享决策至关重要。
结论
ASTER 70s试验表明，对于70岁及以上的基因组高危ER阳性、HER2阴性乳腺癌女性，辅助化疗加用内分泌治疗并未带来显著的生存获益，反而增加了毒性。这些发现支持更谨慎地使用化疗，并强调基于基因组风险、合并症和患者价值观的个体化治疗决策的重要性。未来需要进一步研究以优化这一日益扩大的患者群体的风险分层和治疗。
参考文献
- Brain E, Mir O, Bourbouloux E, Rigal O, Ferrero JM, Kirscher S, et al. Adjuvant chemotherapy and hormonotherapy versus adjuvant hormonotherapy alone for women aged 70 years and older with high-risk breast cancer based on the genomic grade index (ASTER 70s): a randomised phase 3 trial. Lancet. 2025 Aug 2;406(10502):489-500. doi: 10.1016/S0140-6736(25)00832-3 . PMID: 40752909 .
- Wildiers H, et al. Management of breast cancer in elderly individuals: recommendations of the International Society of Geriatric Oncology. Lancet Oncol. 2012;13(4):e148-60.
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