研究背景及疾病负担
冠状动脉疾病 (CAD) 涉及左主冠状动脉或多个血管，由于其复杂性和较高的不良心血管事件风险，构成了重要的临床挑战。传统上，冠状动脉旁路移植术 (CABG) 被认为是这种复杂CAD的金标准干预措施，与传统的经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 相比，始终显示出更优的长期结局。多项里程碑试验报告称，CABG在左主干或三支病变患者中的生存率更高，主要不良心脏和脑血管事件 (MACCE) 更少。
然而，PCI技术及其辅助技术的进步促使重新评估这一范式。特别是，使用血管内成像 (IVI)——如血管内超声 (IVUS) 或光学相干断层扫描 (OCT)——来指导PCI，提高了手术优化和支架部署的精确度。然而，IVI引导的PCI是否能在这类高危人群中缩小与CABG的结果差距，仍不完全清楚。鉴于PCI的侵入性较小，以及潜在的减少围手术期并发症的可能性，这个问题具有重要的临床意义。
研究设计
该研究结合了来自REN OVATE-COMPLEX-PCI随机试验和三星医疗中心的大规模机构登记的数据。总体而言，分析了6,962名左主干或三支CAD患者。根据干预措施，患者被分为三组：848名患者接受了IVI引导的PCI；987名患者接受了无IVI的造影引导PCI；5,127名患者接受了CABG。
主要终点是在手术后3年内评估的所有原因死亡、非致命性心肌梗死或卒中的复合终点。倾向评分匹配用于调整IVI引导的PCI和CABG队列之间的基线差异，以实现平衡的比较分析。
关键发现
研究证实，总体而言，PCI（包括IVI引导和造影引导）与CABG相比，主要复合终点的风险更高 (13.3% vs 10.8%；风险比 [HR]：1.23；95%置信区间 [CI]：1.05-1.44；P = 0.013)。
重要的是，IVI引导的PCI亚组显示与CABG组的不良事件风险相当 (8.7% vs 10.8%；HR：0.77；95% CI：0.59-1.01；P = 0.058)，接近统计学显著性，有利于IVI引导的PCI。倾向评分匹配分析强化了这一观察，显示IVI引导的PCI和CABG之间的事件发生率几乎相同 (9.5% vs 9.4%；HR：0.98；95% CI：0.69-1.40；P = 0.914)。
相比之下，无血管内成像的造影引导PCI与CABG相比，结果较差，突显了IVI引导的临床益处。次要结局和安全性概况与这些观察结果一致，支持了图像引导PCI优化手术成功并减少缺血并发症的假设。
专家评论
这些发现提供了令人信服的真实世界和随机数据，表明IVI引导的PCI可能缩小历史上PCI与CABG在左主干或三支CAD治疗中的临床结局差异。通过增强病变评估、支架尺寸选择和部署准确性，血管内成像可能有助于改善血管通畅性和减少再狭窄。
虽然该研究是假设生成性的，且观察元素限制了因果推断，但其大样本量和稳健的倾向匹配增强了其相关性。专家强调，血管内成像在复杂CAD干预中的作用正在不断发展。
目前指南建议在广泛的多支病变中首先考虑CABG，但这些数据表明，结合IVI引导的PCI的个体化方法可能是一个可行的替代方案，尤其是对于手术风险较高的患者。需要进一步的大规模随机对照试验和更长时间的随访来确认死亡率和生活质量差异。
结论
在左主干或三支冠状动脉疾病的患者中，血管内成像引导的PCI在3年的随访期内表现出与CABG相当的临床结局，而单独造影引导的PCI则表现出较差的结果。这一证据支持将IVI纳入复杂CAD的PCI操作标准，并提示可以考虑重新评估血运重建策略，平衡疗效和患者特定因素。
优化个性化冠状动脉血运重建需要持续的研究，但IVI引导的PCI作为一种有前景的模式，可能会扩大治疗选择并改善复杂冠状动脉解剖结构患者的结局。
参考文献
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