要点
– 沙坦 (ARBs) 在减缓蛋白尿性慢性肾病进展方面有更强的证据支持，特别是在糖尿病患者中；它们减少白蛋白尿并延缓肾功能恶化，而不仅仅是降低血压 (RENAAL, IDNT, KDIGO 推荐)。(参考文献: RENAAL, IDNT, KDIGO.)
– 二氢吡啶类钙通道阻滞剂 (地平类, 如氨氯地平) 是有效的降压药，具有强大的中风预防效果，常用于缺血性胸痛；一些数据显示在特定比较中其预防心肌梗死的效果相当或更好，但结果因试验和人群而异。
– 对于心力衰竭的预防和治疗，沙坦 (ARBs) 有比 DHP-CCBs 更强的证据 (Val-HeFT, CHARM)；钙通道阻滞剂——尤其是二氢吡啶类——可能在某些情况下对心力衰竭结局呈中性或不利。
– 治疗选择应个体化：优先选择 ARBs/ACE 抑制剂用于白蛋白尿性 CKD 或心力衰竭风险；考虑使用 DHP-CCBs 用于老年人孤立性收缩期高血压和心绞痛控制；当单药治疗不足时，联合治疗 (ARB + DHP-CCB) 是常见且有效的选择。
研究背景和疾病负担
高血压是心血管疾病（心肌梗死、心力衰竭、中风）和慢性肾病 (CKD) 进展的主要可改变风险因素。除了降低血压外，防止靶器官损伤（心脏、大脑和肾脏）是临床目标。广泛使用的两类降压药是血管紧张素受体阻滞剂 (ARBs, 常称为“沙坦”药物) 和二氢吡啶类钙通道阻滞剂 (DHP-CCBs, 常称为“地平”药物，如氨氯地平、硝苯地平)。临床上经常询问哪一类药物提供更好的器官保护以及如何根据共病选择治疗。
大规模随机对照试验、特定疾病的结局试验和国际指南为治疗决策提供了基础。主要的肾病结局试验（如 RENAAL, IDNT）和心力衰竭试验（如 Val-HeFT, CHARM）阐明了 ARBs 与其他类别的区别。指南声明——KDIGO 针对 CKD，ADA 针对糖尿病，ESC/ESH 针对高血压——也指导在存在白蛋白尿或心力衰竭风险时的一线选择。
证据来源和研究设计概述
比较证据来自：
– 具有硬性肾和心血管终点的随机对照试验 (RCTs) (RENAAL, IDNT, Val-HeFT, ONTARGET)。
– 头对头血压试验和专科 RCTs 比较 ARBs 与其他类别或安慰剂对白蛋白尿和 CKD 进展的影响。
– 大型结局试验和荟萃分析评估不同药物类别的心肌梗死、中风和心力衰竭发生率。
– 国际实践指南（KDIGO 2021 针对 CKD 血压管理；ESC/ESH 高血压指南；ADA 照护标准）综合 RCTs 和观察数据。
这些研究中的终点包括尿白蛋白/蛋白排泄的变化、血清肌酐翻倍或终末期肾病 (ESRD)、心血管死亡、非致命性心肌梗死 (MI)、中风、心力衰竭住院和全因死亡率。
关键发现 — 肾脏保护
– 沙坦 (ARBs) 减少白蛋白尿并减缓蛋白尿性 CKD 的进展：在患有 2 型糖尿病和肾病的人群中进行的试验表明，ARBs 降低了进展至终末期肾病的风险并减少了蛋白尿。RENAAL (洛沙坦) 和 IDNT (厄贝沙坦) 试验是显示独立于系统性血压降低的肾保护效应的里程碑研究；这些益处包括减少蛋白尿和减缓肾小球滤过率 (GFR) 下降。(参考文献: RENAAL 2001; IDNT 2001.)
– 指南推荐 RAAS 阻断用于白蛋白尿性 CKD：KDIGO 和糖尿病指南推荐 ACE 抑制剂或 ARBs 作为高血压和白蛋白尿患者的首选治疗，因为它们具有肾保护的类别效应。(参考文献: KDIGO 2021; ADA 照护标准.)
– 钙通道阻滞剂 (CCBs) 和肾脏结局：DHP-CCBs 有效降低系统性血压并减少中风风险，但总体上它们在减少肾内压和蛋白尿方面的效果不如 RAAS 阻断剂；CCBs 并不一致地减缓蛋白尿性 CKD 的进展，程度不如 ARBs/ACE 抑制剂。
临床意义：对于患有糖尿病或白蛋白尿性 CKD 的患者，首选 ARB（或耐受的 ACE 抑制剂）作为肾保护的首选降压药。如果使用 CCB，则通常作为组合治疗的一部分，当需要额外的血压降低时，但 RAAS 阻断仍然是肾保护的基础。
关键发现 — 心脏保护（心肌梗死和心力衰竭）
– 心肌梗死 (MI)/缺血性心脏病：降压药类别与 MI 减少的关系复杂，取决于达到的血压、基线风险和研究人群。一些试验和荟萃分析表明，在血压相似控制的情况下，主要降压药类别之间的 MI 风险减少相当；其他报告在某些人群中存在适度的类别特异性差异。DHP-CCBs 有效减少心肌缺血，常用于需要冠状动脉扩张和预防心绞痛的情况。大型比较试验如 ALLHAT 和网络荟萃分析提供了混合信号；在所有人群中尚未确定 ARBs 相比 DHP-CCBs 在 MI 预防方面的持续、稳健的优越性。(参考文献: ALLHAT; 荟萃分析.)
– 心力衰竭 (HF)：证据支持 RAAS 阻断（ACEi/ARBs）优于 DHP-CCBs 用于心力衰竭的预防和治疗。ARBs 减少心力衰竭住院并改善症状和结局，特别是在有收缩功能障碍的患者中（例如，Val-HeFT 显示缬沙坦在慢性心力衰竭中的益处）。相反，DHP-CCBs 可引起周围水肿，在某些情况下可能不太有效地预防心力衰竭；因此，它们不是射血分数降低或高心力衰竭风险患者的首选药物。(参考文献: Val-HeFT; CHARM.)
临床意义：对于已确诊的心力衰竭或高心力衰竭风险患者，首选 ARBs。对于稳定缺血性心脏病或有症状的心绞痛患者，DHP-CCBs 可用于胸痛控制和血压控制，但如果存在心力衰竭风险，则需要谨慎选择并结合 RAAS 阻断剂。
关键发现 — 中风预防
– 降低血压可减少所有药物类别的中风风险：中风风险减少的主要决定因素是血压降低的幅度和一致性。当有效降低血压时，ARBs 和 DHP-CCBs 均可减少中风发生率。
– 类别相对效应：一些分析表明，DHP-CCBs 可能比其他类别在相同血压降低的情况下提供稍大的中风保护，尤其是在老年孤立性收缩期高血压患者中；然而，差异较小且并非普遍观察到。临床决策应优先考虑有效的血压控制和患者特征。(参考文献: 汇总分析和高血压指南总结.)
安全性和耐受性
– ARBs：通常耐受良好；咳嗽风险低于 ACE 抑制剂。重要不良反应包括高钾血症和初始 GFR 下降（特别是开始或增加剂量时——这通常会稳定下来，可能反映肾内压降低）。开始使用后监测血清肌酐和钾。避免妊娠使用。
– DHP-CCBs：常见副作用包括周围水肿、头痛、潮红和反射性心动过速（较高剂量时更明显）。对于射血分数降低的心力衰竭 (HFrEF) 患者，DHP-CCBs 不建议常规使用，除非需要氨氯地平/硝苯地平来缓解缺血，因为它们对死亡率影响中性，但可能加重易感患者的充血。
专家评论和指南综合
– 指南趋同：国际指南在实用原则上趋于一致——对于高血压合并白蛋白尿性 CKD 或糖尿病伴白蛋白尿的患者，使用 RAAS 阻断（ACEi 或 ARB）作为一线治疗，因为已证明其具有肾保护作用。对于射血分数降低的心力衰竭，ARBs 是核心疾病修饰治疗方案的一部分（如果未使用 ACEi 或 ARNI）。对于老年人孤立性收缩期高血压或有症状的心绞痛，DHP-CCBs 是很好的选择。
– 个体化和联合治疗：选择应根据共病（糖尿病、CKD、冠状动脉疾病、心力衰竭）、耐受性、年龄和主要血压表型（如孤立性收缩期高血压）进行调整。当需要两种药物控制血压时，ARB + DHP-CCB 是一种经过充分研究且常用的选择，可提供互补机制并通常改善耐受性（与 RAAS 阻断剂联合使用时减少 DHP-CCB 引起的周围水肿）。
– 局限性和证据缺口：直接比较 ARBs 与 DHP-CCBs 在所有器官结局（肾病进展、MI、中风、HF）方面的头对头结局试验有限。许多比较推论结合了不同人群和背景治疗的试验。关于精准高血压和器官特异性结局的持续研究可能会进一步细化选择。
结论 — 实用建议
1) 如果患者有高血压加上糖尿病和/或白蛋白尿性 CKD：首选 ARB（或如果无禁忌则使用 ACE 抑制剂），因为有更强且一致的证据表明其可以减少白蛋白尿并减缓肾功能下降。
2) 如果患者有确诊的 HFrEF 或高心力衰竭风险：优先选择 ARB（或 ACEi/ARNI）作为指南指导的心力衰竭治疗的一部分；避免单用 DHP-CCBs 预防心力衰竭。
3) 如果主要问题是缺血性心脏病或有症状的心绞痛，或老年人孤立性收缩期高血压：DHP-CCB（如氨氯地平）是一个合适的选择，通常能提供良好的血压和缺血症状控制。
4) 对于许多患者，当单药治疗不足时，联合治疗（ARB + DHP-CCB）是合理的策略——这种策略通常能改善血压控制并平衡类别特定效应和副作用概况。
5) 监测类别特定不良反应：开始使用 ARB 后检查肾功能和钾；注意 DHP-CCBs 引起的周围水肿和心力衰竭恶化的迹象。避免妊娠使用 ARBs。
参考文献
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2. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, et al.; IDNT Group. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med. 2001;345(12):851–860.
3. Cohn JN, Tognoni G; Valsartan Heart Failure Trial (Val-HeFT) investigators. A randomized trial of the angiotensin-receptor blocker valsartan in chronic heart failure. N Engl J Med. 2001;345(23):1667–1675.
4. Yusuf S, Teo KK, Pogue J, et al.; ONTARGET Investigators. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med. 2008;358(15):1547–1559.
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7. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor, calcium channel blocker, or diuretic. JAMA. 2002;288(23):2981–2997.
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9. Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2016;387(10022):957–967.
(鼓励读者查阅完整的指南文件和原始试验报告，以了解详细的纳入标准、亚组发现和安全性监测建议。)
