亮点
- 回顾性队列研究涵盖了超过370万名儿童，量化了诊断成像对活动骨髓的辐射剂量。
- 证明了累积辐射暴露与血液系统癌症风险（尤其是淋巴系统癌症）的剂量依赖性增加有关。
- 对于50至100毫戈瑞之间的暴露，累积相对风险达到3.59，估计有10.1%的儿科血液系统癌症可能归因于影像检查中的辐射。
- 研究结果支持在诊断效益与辐射风险之间取得平衡，强调在儿童和青少年中谨慎使用高剂量成像方式（如CT扫描）。
研究背景与疾病负担
儿科和青少年血液系统癌症，包括淋巴系统恶性肿瘤和急性白血病，代表了一个重要的临床负担，其复杂病因涉及遗传和环境因素。医学成像，特别是计算机断层扫描（CT），已经彻底改变了诊断，但涉及电离辐射暴露，这是一种已知的致癌物。儿童和青少年由于正在发育的组织和较长的暴露后预期寿命，因此特别容易受到辐射诱导的恶性肿瘤的影响。量化常规医学成像引起的辐射诱导的血液系统癌症风险对于做出知情的临床决策、进行风险-收益分析以及优化旨在最小化伤害同时实现诊断准确性的成像协议至关重要。
研究设计
本研究采用了一项回顾性队列设计，涵盖了1996年至2016年间在美国六个医疗保健系统和加拿大安大略省出生的3,724,623名儿童。受试者被纵向随访，直至最早出现血液系统癌症、良性肿瘤诊断、死亡、健康保险覆盖中断、年满21岁或2017年12月31日。所有医学成像程序对活动骨髓的辐射剂量都被仔细量化。研究人员应用了包含6个月潜伏期的连续时间风险模型，以估计累积辐射暴露（以毫戈瑞[mGy]为单位测量）与血液系统恶性肿瘤风险之间的关联，与无辐射暴露相比。该设计允许捕捉剂量-反应关系，同时控制观察队列固有的潜在混杂因素。
主要发现
在超过3500万人年的随访（每个儿童平均10.1年）中，共有2,961例血液系统癌症诊断。其中大多数（79.3%）是淋巴系统癌症，其次是髓系或急性白血病（15.5%）和组织细胞/树突状细胞癌症（4.4%）。在辐射暴露≥1 mGy的儿童中，平均累积剂量为14.0±23.1 mGy；发生血液系统癌症的儿童的平均暴露量为24.5±36.4 mGy。作为参考，一次头部CT扫描对骨髓的辐射剂量约为13.7 mGy，这突显了这些暴露的临床相关性。
该研究表明，癌症风险随着剂量的增加而增加：
– 对于1至<5 mGy的剂量，相对风险（RR）为1.41（95% CI, 1.11至1.78）。
– 对于15至<20 mGy的剂量，RR增加到1.82（95% CI, 1.33至2.43）。
– 对于50至<100 mGy的剂量，RR达到3.59（95% CI, 2.22至5.44）。
每100 mGy的超额相对风险估计为2.54（95% CI, 1.70至3.51）。30 mGy的暴露与无暴露相比，RR为1.76（95% CI, 1.51至2.05），表明即使在中等累积剂量下也有显著增加。
亚组分析显示，大多数血液系统癌症亚型的风险增加，支持骨髓辐射损伤驱动致癌的生物学合理性。归因分数估计表明，该队列中10.1%（95% CI, 5.8至14.2）的血液系统癌症可能与医学成像中的辐射有关。值得注意的是，较高剂量的成像方式（如CT扫描）与较高的风险贡献相关。
在21岁时，暴露≥30 mGy（平均57 mGy）的儿童中，超额累积发病率每10,000人中有25.6例，代表绝对风险的可量化增加。
专家评论
史密斯-宾德曼等人进行的这项里程碑式的研究提供了强有力的流行病学证据，证明了医学成像相关的累积辐射与儿科血液系统癌症风险之间的剂量依赖性关联。庞大的跨国队列增强了普遍适用性，精确的剂量测定加强了因果推断。
然而，与所有观察性研究一样，残余混杂因素（例如导致成像的潜在健康状况）无法完全排除。六个月的滞后期减少了逆向因果关系，但并不能完全消除。此外，自队列建立以来，技术和成像协议已经发展，可能会改变当前的剂量暴露。
从生物学角度来看，活动骨髓对辐射高度敏感。研究结果符合辐射致癌原则，并强化了长期以来的担忧，即早期生活中的电离辐射暴露可能会增加日后发生恶性肿瘤的风险。目前的儿科成像指南提倡尽量减少辐射剂量，并在可行的情况下使用替代成像方式（如超声波、MRI）。
临床医生必须继续在成像的关键诊断效益与这些小但真实的风险之间取得平衡，谨慎订购检查，应用剂量优化，并与家庭共同决策。未来的研究应集中在细化剂量阈值、减少辐射的策略以及长期结果上，以提高安全性。
结论
该研究建立了医学成像相关辐射暴露与儿童和青少年血液系统癌症风险增加之间的明确关联。虽然绝对风险增加很小，但相对风险显著且剂量依赖性增加，尤其是在高剂量成像（如CT扫描）时更为明显。这一证据强调了谨慎使用成像的重要性，慎重进行风险沟通，并继续努力减少儿科人群中的辐射剂量，以减少可预防的辐射诱导的恶性肿瘤。
参考文献
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