はじめに
2型糖尿病（T2D）は、特にアメリカ合衆国の退役軍人において、高い発症率と複雑な合併症を伴う重大な健康負担となっています。退役軍人は心理社会的ストレス、多病性、医療アクセスの障壁などの複合的な課題に直面しており、これらの要因が効果的な糖尿病管理を妨げることがあります。伝統的な治療法は主に薬物強化に依存していますが、患者の順守性や好みに関連する問題がしばしば生じます。したがって、継続的なサポートを提供し、退役軍人がT2Dを効果的に管理できる革新的でアクセスしやすい介入が必要です。
遠隔医療介入は、この人口集団における地理的およびロジスティックの障壁を克服する可能性があります。しかし、多くの遠隔医療プログラムは持続的な関与と包括的なサポートに欠けており、長期的な臨床的影響が制限されています。継続的な遠隔ケアを通じて提供される個別化されたコーチング、リアルタイムのバイオマーカーモニタリング、薬物管理を統合したケトン栄養プログラムは、退役軍人のT2Dの代謝結果を改善する効果的でスケーラブルなアプローチとなる可能性があります。
本稿では、退役軍人保健局（VHA）と協力してVirta Healthによって設計・提供された遠隔で提供されるケトン栄養療法プログラムの長期的な有効性と安全性について、3年間の後方視的観察研究の結果を批判的に評価します。
研究デザインと対象者
この後方視的観察分析には、医師監督下でのケトン食を特徴とする継続的な遠隔ケア介入に登録した640名のT2D診断を受けた退役軍人が含まれました。対象者の選定基準は、VHAへの登録、T2Dの確定診断（HbA1c ≧6.5%）、メトホルミン以外の少なくとも1つの糖尿病薬の使用でした。高度の臓器機能不全や重篤な合併症のある退役軍人は除外されました。
介入は完全に遠隔医療ベースで、モバイルアプリを介して提供され、退役軍人が医療提供者やヘルスコーチからの持続的なコーチングを受け、接続デバイスを使用して血糖値とケトン体レベルを監視し、栄養計画と薬物レジメンのパーソナライズされた調整を受け取ることができます。処方されたケトン食は、炭水化物が少なく、脂肪が豊富で、タンパク質が適度なものを使用し、栄養性ケトーシスを誘導することを目指しました。
参加者は最大3年間追跡され、主要エンドポイントは2年目と3年目のヘモグロビンA1c（HbA1c）と体重の変化でした。二次アウトカムには、糖尿病薬の使用と脂質プロファイル、肝酵素、腎機能指標などの心臓代謝マーカーが含まれました。サブグループ解析では、年齢、人種/民族、社会経済的不利（地域剥奪指数）、基線時の血糖コントロール、薬物ステータス、早期ケトン体適合の違いによるアウトカムの差異を検討しました。
主要な知見
640名の登録退役軍人のうち、2年目までに49%（n=310）、3年目までに33%（n=197）が引き続き関与していました。基線特性は、平均年齢59歳、平均BMI 35 kg/m²、平均HbA1c 8.4%でした。引き続き登録された退役軍人はやや年長で、基線HbA1cが低く、早期ケトン体適合が高かった傾向がありました。
2年目と3年目に引き続きプログラムに参加した退役軍人は、持続的な代謝改善を示しました：
– HbA1cは約0.8%低下し、平均8.3-8.4%から7.4-7.5%に減少しました。これは、微小血管と大血管の合併症リスクを減らす意味のある血糖コントロールの向上を反映しています。
– 体重は約9%減少し、2年目で平均19.9ポンド、3年目で21.8ポンドの体重減少に対応しました。
– 糖尿病薬の使用は大幅に減少し、インスリン使用は17-19%減少し、スルフォニルウレアとDPP-4阻害剤の使用も大幅に減少しました。インスリン使用者の平均1日量は61-68%減少しました。
– 心臓代謝マーカー、HDLコレステロールと肝酵素（アラニンアミノトランスフェラーゼとアスペルタートアミノトランスフェラーゼ）は有利な変化を示し、総コレステロール、LDLコレステロール、トリグリセライド、腎機能マーカーは安定していました。これは一般的に安全な代謝プロファイルを示しています。
2年未満で参加を中断した退役軍人も、特に6ヶ月以上参加した場合、離脱時に有意な代謝改善を経験しました。6ヶ月以上参加した退役軍人の体重減少は平均6%で、血糖値の低下と糖尿病薬の使用の減少が伴いました。
サブグループ解析では、基線HbA1c ≧8%の退役軍人のHbA1cの改善が最も顕著で、平均1.3%の低下が見られました。一方、基線HbA1c <8%の退役軍人は血糖コントロールを維持し、薬物依存を軽減しました。体重減少は人種、年齢、社会経済的地位、糖尿病薬のステータスにかかわらず一貫していましたが、白人退役軍人と基線でインスリンを使用していた退役軍人がやや大きな体重減少を経験しました。早期ケトン体適合が高いほど体重減少が増加し、早期の飲食遵守の重要性を強調しています。
専門家のコメント
本研究は、ケトン食の糖尿病管理の有効性に関する以前の臨床試験の結果を実証し、長期的な追跡期間で実世界の退役軍人人口におけるその有効性を拡張しています。継続的な遠隔モニタリングと個別化されたサポートの統合は、飲食遵守を維持し、臨床的アウトカムを最適化する上で重要な役割を果たしていることが示唆されています。
観察されたHbA1cの約0.8-1.3%の低下と9%の体重減少は、GLP-1受容体作動薬などの主要な薬理学的剤と比較可能であり、実質的な臨床的利益を示しています。特に、これらの改善は、治療の負担を軽減するための炭水化物制限の潜在的な可能性を強調するように、薬物の段階的縮小とともに達成されました。
限界としては、観察研究デザインと時間の経過による脱落があり、結果がより関与し、反応性の高い退役軍人に偏る可能性があります。本研究には無作為化比較群が欠けていますが、Strombotneらによる補完的な準実験的分析は、介入の費用対効果と臨床的便益を支持しています。
腎機能と脂質パラメータの安定性は安心材料ですが、心血管イベントと腎イベントの結果を明確に評価するためには、より長い前向き研究が必要です。人種間の体重減少の若干の差異を解決することで、公平な実施を促進することができます。
結論
本3年間の観察研究は、遠隔で提供される継続的なケアケトン栄養プログラムが、2型糖尿病を持つ退役軍人に持続的で臨床的に有意な代謝改善をもたらすことを示しています。継続的な参加は、HbA1cと体重の有意な低下、糖尿病薬の依存性の低下、安全性マーカーの維持をもたらします。短期間の参加でも有意な便益があります。
本研究の結果は、遠隔医療を活用した根拠に基づくケトン飲食介入を退役軍人医療システムに統合することの価値を強調しており、伝統的なケアの障壁を克服し、糖尿病管理を向上させるために役立ちます。今後の研究は、長期的な心血管アウトカム、離脱理由、順守性と公平な結果の最適化戦略に焦点を当てるべきです。
本介入は、退役軍人の糖尿病管理の選択肢に有望な追加となり、薬物最小化と持続的な代謝健康の好みに合わせた、個別化された患者中心のアプローチを提供します。
