背景
妊娠期糖尿病（GDM）影响西太平洋地区约14.7%的妊娠，其特征是首次在妊娠期间发现的葡萄糖耐受不良，并伴有显著的不良母体和新生儿结局风险，包括巨大儿、剖宫产和子痫前期。尽管诊断标准主要依赖于口服葡萄糖耐量试验（OGTT）的葡萄糖阈值，但这种以葡萄糖为中心的方法忽视了GDM中显著的代谢异质性。胰岛素分泌和抵抗在受影响的女性中差异显著，影响妊娠结局，但仅靠葡萄糖测量无法反映这些差异。C肽与胰岛素等摩尔生成，但较少受到肝脏清除的影响，因此作为内源性胰岛素分泌的可靠标志物。结合OGTT期间的动态C肽测量可以更深入地了解GDM的病理生理学，并有助于风险分层以实现个性化管理。
研究设计
这项嵌套病例对照研究基于西安纵向母婴队列，涵盖了2017年1月至2018年12月期间分娩单胎活产的1014名GDM女性和1014名匹配的血糖正常对照组。所有参与者在妊娠24-28周时进行了标准化的75克2小时OGTT，在空腹（0小时）、1小时和2小时时采集静脉血样进行葡萄糖、胰岛素和C肽检测。应用潜在类别轨迹模型（LCTM）分析C肽数据，以识别不同的动态分泌模式。使用逻辑回归分析识别的C肽轨迹与不良胎儿（如大于胎龄[LGA]、巨大儿）和母体结局（如子痫前期）之间的关联，调整了相关协变量，包括母亲年龄、孕前BMI、糖尿病家族史和产科史。
关键发现
尽管葡萄糖谱型相似，但在GDM人群中出现了两个不同的C肽轨迹类别。“GDM 1类”（占GDM女性的76.04%）在120分钟时出现C肽峰值，且胰岛素分泌指数相对较低，表明β细胞功能障碍。“GDM 2类”（占23.96%）在60分钟时出现明显的C肽峰值，随后下降，HOMA-IR升高和胰岛素敏感性指数降低，表明显著的胰岛素抵抗。
临床上，GDM 2类女性显著增加分娩LGA新生儿（调整后的比值比[aOR] 1.52；95% CI 1.07–2.15）和巨大儿（aOR 1.83；95% CI 1.13–2.97）的风险。相比之下，调整后GDM 1类没有显著的独立关联，表明尽管分泌受损，风险相对较低。值得注意的是，21.7%的血糖正常女性（非GDM 2类）表现出类似的高C肽反应，有胰岛素抵抗的证据，并与子痫前期风险增加有关（aOR 2.91；95% CI 1.25–6.74）。这些发现突显了超出当前基于葡萄糖的诊断阈值的亚临床代谢失调。
胰岛素抵抗类别的人口统计学预测因素包括孕前BMI较高、糖尿病家族史和既往剖宫产史。这些数据强调，结合C肽轨迹可以揭示GDM和血糖正常孕妇人群中的潜在代谢亚型，分别提示胎儿过度生长和高血压疾病的风险。
专家评论
本研究提供了令人信服的病理生理学见解，支持GDM是一种包含不同代谢表型的异质性疾病的观点。识别出β细胞缺陷亚群强调了识别胰岛素分泌受损的重要性，而胰岛素抵抗组则表现为类似于2型糖尿病的高胰岛素血症和巨大儿风险。在血糖正常的女性中观察到高C肽胰岛素抵抗表型并发展为子痫前期，挑战了仅依赖葡萄糖阈值的观点，表明妊娠期间存在代谢风险谱。
将LCTM应用于动态OGTT衍生的C肽测量具有创新性，可以在不增加常规OGTT采样之外的侵入性测试的情况下实现更精细的分层。这种分层有可能指导个性化的治疗干预——针对2类的胰岛素增敏和生活方式改变，以及针对1类的β细胞支持和血糖监测。此外，识别处于风险中的血糖正常女性可以促使早期监测和预防子痫前期的策略。
局限性包括单一中心、种族同质的队列以及缺乏长期随访数据来确定产后代谢轨迹。在多样化人群中验证并与遗传和机制研究相结合将增强临床适用性。
结论
OGTT期间的动态C肽评估揭示了GDM的代谢异质性，并识别出不良妊娠结局的高风险表型。传统的仅基于葡萄糖的诊断方法掩盖了具有临床意义的重要病理生理学差异。结合C肽轨迹提供了一种实用、无创的方法，可以增强风险分层并个体化临床管理，可能改善妊娠期糖尿病及其以外的母体和胎儿结局。
参考文献
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