ハイライト
1. ACCURE試験は、追加切除術と標準医療療法の組み合わせが、単独の医療療法よりも、潰瘍性大腸炎（UC）の寛解維持に優れているという初めての強固な証拠を提供しています。
2. 追加切除術と医療療法の組み合わせ群では、1年間の再発率が有意に低く（36％）、単独の医療療法群では56％でした。
3. 追加切除術は一般的に安全で、1年間で軽度の有害事象のみが報告され、死亡例はありませんでした。
4. 結果は、追加切除術がUCの病態生理における免疫調整役割を示唆し、腹腔鏡下手術がUC管理の新たな補助手段となる可能性を示しています。
研究背景と疾患負担
潰瘍性大腸炎は、主に大腸に限局する粘膜炎症を特徴とする慢性炎症性腸疾患（IBD）です。寛解の維持は大きな課題であり、再発は生活の質を損なうだけでなく、合併症を引き起こす可能性があります。現在の維持戦略は主にメサラジン、免疫調整剤、生物学的製剤などの医療療法に依存しています。しかし、再発率は依然として高く、長期的な薬物曝露にはリスクとコストが伴います。
最近の証拠は、追加切除術が腸粘膜免疫に影響を与える免疫調整器官であることを示しています。疫学データは、過去の追加切除術とUCのリスクまたは経過との逆相関を示唆しており、追加切除術が寛解維持のための潜在的な治療介入であることに興味が寄せられています。ACCURE試験以前には、この文脈での追加切除術の有効性を厳密に評価した大規模な無作為化比較試験はありませんでした。
研究デザイン
ACCURE試験は、オランダ、アイルランド、英国の22カ所の施設で実施された実践的な、オープンラベルの国際的な無作為化比較試験で、オランダ試験登録（NTR2883）およびISRCTN（ISRCTN60945764）に登録されています。
対象患者は、確立された潰瘍性大腸炎が臨床的に寛解しているが、過去12ヶ月以内に治療が必要な疾患の再発を経験した患者でした。参加者は1:1で、腹腔鏡下手術の追加切除術と継続的な維持医療療法（介入群）または維持医療療法のみ（対照群）に無作為に割り付けられました。両グループで医療療法は標準的なケアに基づいて継続され、比較可能性が確保されました。
無作為化は中央コンピュータ生成の割り当てを使用し、割り付けは隠蔽化され、疾患範囲により層別化されてグループのバランスが取られました。介入の性質上、患者や治療医は盲検化されませんでした。
主要評価項目は1年間の疾患再発率でした。再発は、総Mayoスコア≥5かつ内視鏡サブスコア2または3、または内視鏡が利用できない場合は、マスクされた独立評価委員会が臨床的および生化学的証拠（症状悪化、直腸出血、便カルプロテクチン>150 μg/g、またはメサラジンを超える治療強化）を確認することにより厳格に定義されました。
解析は意向的治療解析で行われ、実践的なデザインにもかかわらず結果の堅牢性が確保されました。募集期間は10年（2012-2022年）で、201人の患者が無作為に割り付けられました。
主要な知見
1386人のスクリーニング患者の中から、201人がほぼ等しい2つのグループに無作為に割り付けられました：追加切除術と医療療法群に101人、医療療法群に100人。適合性違反のために4人の患者を除外し、追加切除術群99人と対照群98人が主要解析に含まれました。
1年間の再発率は、追加切除術群（36/99; 36%）で有意に低く、対照群（55/98; 56%）と比較しました。再発の相対リスク（RR）は0.65（95% CI, 0.47 to 0.89; p=0.005）で、疾患範囲を調整後も有意（調整後p=0.002）でした。これは、追加切除術が再発リスクを35%相対的に低下させることが示されています。
安全性に関しては、有害事象は両グループで同等（追加切除術11% 対 対照10%）でした。最も頻繁な有害事象は、追加切除術患者の一時的な自発性腹部痛（3%）と対照群の皮膚疹（3%）でした。重篤な有害事象は追加切除術群の2%（n=2）にあり、対照群ではありませんでした。注目に値するのは、2%（n=2）の追加切除術標本に偶発的な低悪性度粘液性腫瘍が見つかったことで、追加切除術の潜在的な二次診断上の利点が示されました。
試験期間中、両グループで死亡例はありませんでした。これらの安全性データは、追加切除術が補助療法としての耐容性を支持しています。
専門家のコメント
ACCURE試験は、追加切除術がUCの寛解維持のための新しい戦略として高レベルの証拠を提供する画期的な無作為化試験です。その根拠は、追加切除術の免疫学的な役割にあります。追加切除術は、腸関連リンパ組織が豊富で、粘膜免疫応答を調整します。その除去により、再発に寄与するプロ炎症性パスウェイが抑制される可能性があります。
この試験の実践的なデザインは、汎用性を最大化します。ただし、オープンラベルの性質は性能バイアスを導入する可能性がありますが、客観的な主要評価項目と独立評価により、この懸念が緩和されます。長期的な結果と生活の質の測定はさらなる研究が必要です。
興味深いことに、偶発的な低悪性度追加切除術粘液性腫瘍の発見は、早期の腫瘍過程を同定する追加切除術の潜在的な二重の利点を示唆しています。過去の疫学研究は、過去の追加切除術がUCの発症に対する保護効果を裏付けており、この試験は寛解維持への治療的意義を拡張しています。
UCの寛解維持のための追加切除術の臨床実践への取り入れは、手術リスクと患者の選好を考慮に入れた個別の患者カウンセリングを必要とします。今後の研究では、機序的な洞察、寛解の持続性、費用対効果分析を探索する必要があります。
結論
ACCURE試験は、腹腔鏡下手術の追加切除術と標準医療療法の組み合わせが、単独の医療療法と比較して、寛解状態にある潰瘍性大腸炎患者の1年間の再発率を有意に低下させることを明確に示しています。追加切除術は安全で耐容性が高く、重篤な有害事象は最小限でした。これらの結果は、追加切除術がUC管理における補助療法としての治療的潜在性を示し、追加切除術が疾患病態生理における免疫調整役割を支持しています。
この証拠は、UCの寛解管理の臨床パラダイムを変える可能性があり、薬物療法を補完する新しい手術オプションを提供します。ただし、ルーチン採用の前に、長期フォローアップと広範な臨床実装研究が必要です。その間、医師は、多職種評価の下で、再発リスクが高い適格患者にとって、追加切除術を貴重なオプションとして考慮すべきです。
参考文献
1. de Buck van Overstraeten A, et al. Appendicectomy plus standard medical therapy versus standard medical therapy alone for maintenance of remission in ulcerative colitis (ACCURE): a pragmatic, open-label, international, randomised trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2023.
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