ハイライト
- TAVI中の脳塞栓保護（CEP）装置のルーチン使用は、術後72時間以内の全体的なまたは機能障害を伴う脳卒中の発生率を有意に低下させません。
- 大規模なレジストリデータは、主要な脳卒中、死亡率、術後のアウトカムなどの選択的なエンドポイントに対する潜在的な利益を示唆していますが、効果サイズは限定的です。
- CEPの使用は深刻なデバイス関連合併症の低頻度と標準的なTAVIに匹敵する血管アクセスリスクと関連しています。
- 現在のエビデンスはTAVI中のCEPのルーチン的な全般的使用を支持していませんが、利益を得られる可能性のある高リスクサブグループを定義するためにさらなる研究が必要です。
臨床的背景と疾患負荷
経皮的大動脈弁植込術（TAVI）は、高度または手術不能のリスクを持つ患者に対して最小侵襲的なオプションを提供し、重度の大動脈弁狭窄症の管理を変革しました。さらに、低リスクの患者集団でも利用が増加しています。しかし、術中・術後の脳卒中は依然として恐れられる合併症で、約2～4%の症例で発生します。TAVI後の脳卒中は、著しい障害、死亡、長期入院、医療費の増加と関連しています。バルブ展開または操作中に放出される塞栓性デブリが主なメカニズムであり、脳塞栓保護（CEP）装置はこれらのデブリを捕獲または偏らせることで、理論的には脳梗塞を減少させ、神経学的アウトカムを改善することを目指しています。しかし、CEPのルーチン的な臨床的価値は依然として議論の余地があります。
研究方法
BHF PROTECT-TAVI試験は、英国の33施設で実施された多施設、無作為化比較試験で、7,635人の大動脈弁狭窄症患者がTAVIを受けました。参加者は1:1でCEPを使用したTAVI群（n=3,815）とCEPを使用しないTAVI群（n=3,820）に無作為に割り付けられました。主要評価項目は、TAVI後72時間以内または退院前の脳卒中でした。二次評価項目には、機能障害を伴う脳卒中、死亡、血管合併症、重大な有害事象が含まれます。この試験は、早期脳卒中発生率に臨床的に意味のある違いを検出するための統計的検出力を有していました。
これに加えて、全国再入院データベース（2017年〜2020年）からの大規模な観察研究では、米国で行われた271,804件のTAVI手術が評価されました。CEP装置の使用は全体の7.3%の症例で記録されていました。結果は多変量ロジスティック回帰分析を使用して比較され、全体的な脳卒中、主要な脳卒中、死亡、退院状態、入院期間、再入院率に焦点を当てました。
主要な知見
BHF PROTECT-TAVI試験では、主要評価項目である術後72時間以内または退院前の脳卒中の発生率は、CEP群で2.1%、対照群で2.2%でした（リスク差−0.02パーセンテージポイント；95%信頼区間、–0.68から0.63；P=0.94）。機能障害を伴う脳卒中は1.2%（CEP）対1.4%（対照群）でした。死亡率は同等でした（0.8% 対 0.7%）。アクセスサイト合併症（8.1% 対 7.7%）と重大な有害事象の頻度（0.6% 対 0.3%）も同様でした。したがって、ルーチンCEPは早期脳卒中や主要な有害アウトカムの統計的に有意な減少をもたらしませんでした。
大規模な米国のレジストリ研究では、CEPの使用は全体的な脳卒中発生率の有意な低下（1.6% 対 1.9%；オッズ比[OR]、0.95；95%信頼区間、0.84–1.07；P=0.364）をもたらさなかったものの、主要な脳卒中（1.2% 対 1.5%；OR、0.85；95%信頼区間、0.74–0.98；P=0.02）の有意な減少と関連していました。CEPの使用はまた、短期間の入院、自宅または自力での退院率の向上（74.9% 対 70.6%）、病院内死亡率の低下（0.7% 対 1.3%）、30日および180日の再入院率の低下と関連していました。以前に弁手術を受けた患者は脳卒中のリスクが高いことが示されました。
メカニズムの洞察と生物学的妥当性
CEP装置は、TAVI中に生成される塞栓性デブリが脳循環に到達することを防ぐように設計されています。組織病理学的調査とMRIデータは、デブリがしばしばCEP装置によって捕獲され、無症状の脳塞栓化が頻繁に起こることを確認しています。しかし、これらの代替指標が臨床的な脳卒中の有意な減少に翻訳されることを証明している大規模な無作為化比較試験はほとんどありません。レジストリデータで観察された主要な脳卒中の軽微な減少は、選択された患者サブグループやイベントの判定基準や定義の違いを反映している可能性があります。
専門家のコメント
現在の国際ガイドライン（AHA/ACC、ESC/EACTS）では、TAVI中のCEPのルーチン使用は推奨されていません。これは、広範な臨床効果のエビデンスが不十分であるためです。専門家のコンセンサスによれば、CEPは以前に脳血管イベント、広範な大動脈弓動脈硬化、または以前に弁手術を受けたなど、脳卒中のリスクが高い特定の患者に考慮されるべきです。患者選択の精緻化とデバイス設計、手技の最適化に関する継続的な研究が必要です。
議論と制限事項
いくつかの制限点を考慮する必要があります：
- BHF PROTECT-TAVI試験は厳密に実施されましたが、すべての医療環境やデバイスタイプに一般化できるとは限りません。
- 脳卒中イベントは比較的まれであるため、十分な統計的検出力のために非常に大きなサンプルサイズが必要です。
- レジストリデータは観察研究であり、統計調整にもかかわらず混雑要因に影響を受ける可能性があります。
- 高リスク患者のみが利益を得る場合、CEPの潜在的な利益が過小評価される可能性があります—サブグループ解析とバイオマーカー研究が進行中です。
- 費用対効果と現実世界でのデバイス展開のロジスティクスはまだ完全に解明されていません。
結論
TAVI中の脳塞栓保護のルーチン使用は、未選択の患者における術中・術後脳卒中の発生率を有意に低下させません。レジストリデータは主要な脳卒中や二次的なエンドポイントに対する可能な利益を示唆していますが、これらの知見は現在、全般的なCEP展開を正当化するものではありません。慎重な患者選択、さらなるリスク分類、デバイステクノロジーと手技の継続的な革新が必要です。将来の研究は、脳保護からより大きな利益を得られる可能性のある高リスク人口を特定することに焦点を当てるべきです。
参考文献
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