背景
慢性閉塞性肺疾患（COPD）は、持続的な気流制限、慢性咳嗽、痰の生成、および発作性の急性増悪を特徴とする多様な病態です。慢性気管支炎は、持続的な痰を伴う咳嗽を特徴とし、過剰な粘液生成と気道粘液栓塞を伴うCOPDの一般的な表現型であり、急速な肺機能低下、増悪リスクの増加、死亡率の上昇と関連しています。しかし、COPD管理において未認識の課題となっています。吸入ステロイド（ICS）、長時間作用β2刺激薬（LABA）、ムスカリン受容体拮抗薬（LAMA）の併用療法にもかかわらず、COPDの急性増悪（AECOPD）は最大60%の患者で持続しており、未充足の治療ニーズが存在します。
インターロイキン-33（IL-33）は、ST2およびRAGE/EGFRシグナル伝達経路を介してCOPDの潜在的な病態媒介因子として注目されています。IL-33またはその受容体ST2を標的とするモノクローナル抗体（イトペキマブやアステゴリマブなど）は、血液好酸球数（BEC）や喫煙状態に基づくCOPDサブグループで初期の効果が示されています。トゾラキマブは、還元型IL-33（IL-33^red）をST2を介して、酸化型IL-33（IL-33^ox）をRAGE/EGFR経路を介して中和する新しい抗IL-33ヒトモノクローナル抗体であり、炎症と粘液過剰分泌の両成分に対処する可能性があります。
研究デザイン
FRONTIER-4（NCT04631016）は、複数の国際センターで実施された無作為化、二重盲検、プラセボ対照の第2a相試験でした。本試験では、40〜80歳のCOPD（中等度から重度）、慢性気管支炎、喫煙歴10パック年以上の成人135人を対象としました。適格な患者は安定した二重または三重の吸入維持療法を受けている必要がありました。参加者は1:1で、24週間ごとに600 mgの皮下トゾラキマブまたはプラセボを4週間に1回投与されました。
主要エンドポイントは、基線から12週間までの前ブロンコジラータ使用前の1秒間強制呼気量（FEV1）の変化でした。副次エンドポイントには、後ブロンコジラータ使用後のFEV1の変化、初回複合COPD急性増悪イベント（COPDCompEx）までの時間、患者報告アウトカム（PROs）、安全性、薬物動態、バイオマーカーが含まれました。事前に定義されたサブグループ解析では、過去12ヶ月間の増悪歴（≥2回 vs. ≤1回）、基線BEC（<150 vs. ≥150 cells/µL）、喫煙状態（現在 vs. 過去の喫煙者）に基づいてアウトカムを評価しました。
主要な知見
インテンション・トゥ・トリート（ITT）集団（トゾラキマブ群：n=67、プラセボ群：n=68）では、トゾラキマブは基線から12週間までの前ブロンコジラータ使用前のFEV1で有意でない24 mLの平均差（80% CI -15 to 63 mL；p=0.216）の増加を示しました。重要なことに、後ブロンコジラータ使用後のFEV1では有意な改善（67 mL；80% CI 17–116 mL；p=0.044）が観察され、28週間まで持続しました。
過去12ヶ月間に≥2回のAECOPD歴がある事前定義されたサブグループでは、トゾラキマブはより大きな改善を示しました：前ブロンコジラータ使用前のFEV1で69 mLの増加（80% CI 9–130 mL；p=0.072）、後ブロンコジラータ使用後のFEV1で124 mLの増加（80% CI 47–201 mL；p=0.020）がプラセボに対して観察されました。同様の傾向は、≥2回の中等度または≥1回の重症増悪歴がある事後定義された集団でも確認されました。
増悪に関しては、トゾラキマブは全集団でのCOPDCompExイベントのリスク低下には有意な効果はありませんでした（ハザード比[HR] 0.79；80% CI 0.57–1.11；p=0.186）。ただし、過去12ヶ月間に≥2回の増悪歴がある患者では、リスクの低下がより大きくなりました（HR 0.61；80% CI 0.37–1.00）。BEC閾値や喫煙状態に基づいた有意な違いは観察されませんでした。
患者報告呼吸症状スコアと健康関連生活質問票（SGRQ、E-RS、BCSS、咳VAS）では、これらのエンドポイントに対する試験の検出力が限られていることと一致して、有意な違いは見られませんでした。
CTサブスタディ（n=39）では、トゾラキマブが28週間でプラセボよりも肺セグメントの粘液栓塞を減少させる可能性があることが示唆されました（平均差 -1.5セグメント；80% CI -3.0 to 0.0；p=0.097）。これは、粘液産生細胞の調節に関するメカニズムデータと並行していました。
バイオマーカー分析では、トゾラキマブが血液好酸球数を約30%減少させ、IL-5、IL-13、血漿フィブリノゲンレベルも低下させたことが示され、その抗炎症作用が確認されました。
安全性データでは、トゾラキマブは一般的に耐容性が高かったことが示されました。治療関連有害事象（TEAEs）の発現率は、トゾラキマブ群（79.1%）とプラセボ群（73.5%）で類似していました。ほとんどの事象は軽度または中等度でした。トゾラキマブに関連する最も多い有害事象は注射部位の紅斑と頭痛でした。死亡や生命にかかわる事象は報告されませんでした。
専門家コメント
FRONTIER-4試験は、トゾラキマブがCOPD患者における慢性気管支炎の炎症と粘液調節の両方の可能性について貴重な初期フェーズの証拠を提供しています。全集団での前ブロンコジラータ使用前のFEV1の主要エンドポイントにおける統計的に有意な改善が得られなかったのは、試験のサイズと多様性を反映しているかもしれません。それでも、増悪リスクが高いサブグループや好酸球数が高い患者での一貫した効果は、以前のIL-33パスウェイ抗体試験と一致し、患者の層別化の重要性を強調しています。
粘液栓塞、悪性結果と関連する重要な病理学的特徴への影響は、トゾラキマブが酸化型IL-33を介したRAGE/EGFRシグナル伝達を標的とする新規なメカニズム上の利点を示しています。これらの知見は、2型炎症マーカーのバイオマーカー減少によって支持されています。現在と過去の喫煙者間での効果の類似性は、以前の研究で異なる反応が示唆されていたことに比べて、より大規模な試験が必要であることを強調しています。
制限点には、新型コロナウイルス感染症のパンデミックによる参加者の募集と増悪イベントの確認の妨げ、いくつかのエンドポイントの検出力不足、比較的短い治療期間が含まれます。複合COPDCompExエンドポイントの使用も、より大規模なコホートでのさらなる検証を待っています。
進行中の第3相試験（OBERON、TITANIA、MIRANDA、PROSPERO）では、より大規模なサンプルサイズと長期フォローアップにより、トゾラキマブの臨床的有用性、最適な患者選択、増悪リスクと病態進行の変更の可能性が明確になります。
結論
第2a相FRONTIER-4試験では、トゾラキマブは全COPD集団での主要エンドポイントを達成しなかったものの、頻繁な増悪歴のある患者では有望な効果が示されました。IL-33パスウェイを標的とする二重メカニズムは、COPDにおける炎症と粘液過剰分泌を対処する有望な治療アプローチを提供します。これらの知見は、進行中の大規模な試験で確認される必要があります。
参考文献
Singh D, Guller P, Reid F, Doffman S, Seppälä U, Psallidas I, Moate R, Smith R, Kiraga J, Jimenez E, Brooks D, Kelly A, Nordenmark LH, Sadiq MW, Caballero LM, Kell C, Belvisi MG, Pandya H. A phase 2a trial of the IL-33 monoclonal antibody tozorakimab in patients with COPD: FRONTIER-4. Eur Respir J. 2025 Jul 14;66(1):2402231. doi: 10.1183/13993003.02231-2024 IF: 21.0 Q1 .
