亮点
- PROLABI试验测试了急性脑损伤患者的肺保护性通气策略，比较了低潮气量和较高PEEP与常规方法。
- 与预期相反，肺保护性策略并未改善主要复合结局，反而与较高的死亡率和呼吸机依赖相关。
- 两组之间的ARDS发生率没有显著差异，神经学结果也未显示肺保护性通气的益处。
- 试验提前终止限制了确定性结论，需要更大规模的试验来确认这一脆弱人群中的安全性和有效性。
研究背景和疾病负担
严重急性脑损伤患者由于意识障碍和气道保护能力受损，经常需要机械通气。在这种情况下，通气策略至关重要，因为它们影响肺部和脑部生理。肺保护性通气，以较低的潮气量（VT）和中等正压呼气末正压（PEEP）为特征，已成为危重病患者的标准护理，因其在减少呼吸机引起的肺损伤和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）方面的好处。然而，在急性脑损伤患者中应用肺保护性策略仍存在争议。担忧源于较高PEEP对颅内压和脑灌注的潜在不良影响，以及维持最佳二氧化碳水平的挑战，这对脑血流动力学至关重要。此前，没有大型干预试验评估肺保护性通气在这一特定人群中的影响，造成了重要的临床知识空白。
研究设计
PROLABI试验是一项多中心、开放标签、随机对照临床试验，旨在比较急性脑损伤成人患者中的肺保护性通气与常规通气。共有190名患者在多个重症监护病房中被随机分配接受肺保护性通气策略（低潮气量和较高PEEP）或常规通气方案。
主要终点是随机化后28天内的死亡、呼吸机依赖和ARDS的发生。次要结局包括ICU出院时通过牛津残疾评分表评估的神经状态和受伤后6个月的格拉斯哥预后量表。试验遵循意向治疗分析。由于资金中断，试验在招募190名受试者后提前终止，低于最初计划的样本量。
关键发现
肺保护组和常规通气组的基线特征均衡。
– 主要复合结局在肺保护组中发生在61.5%的患者中，而在常规组中为45.3%（相对风险[RR] 1.35；95%置信区间[CI]，1.03至1.79；P=0.025），表明肺保护性通气与更差的结局相关。
– 肺保护组在28天内的死亡率为28.9%，而常规组为15.1%（RR 1.91；95% CI，1.06至3.42；P=0.02）。
– 肺保护组的呼吸机依赖率为42.3%，而常规组为27.9%（RR 1.52；95% CI，1.01至2.28；P=0.039）。
– ARDS的发生率没有显著差异，分别在肺保护组和常规组中为30.8%和22.1%（RR 1.39；95% CI，0.85至2.27；P=0.179）。
– ICU出院和6个月时的神经学结果在两种方法之间没有显著差异。
安全性概况突显了在此背景下应用肺保护性通气的担忧，可能与其对脑生理和气体交换的影响有关。
专家评论
PROLABI试验提供了首个关于急性脑损伤患者中肺保护性通气的严格临床试验证据，挑战了从一般重症监护中推断出的假设。与ARDS和异质性ICU人群中的有益发现相反，肺保护策略与更高的死亡率和呼吸机依赖率相关。
潜在解释包括受伤脑组织对二氧化碳张力和脑灌注变化的敏感性，这些变化由低VT和较高PEEP引起。增加的胸内压可能损害脑静脉回流并升高颅内压，从而对神经恢复产生负面影响。此外，控制PaCO2在狭窄的治疗窗口内对于避免脑缺血或充血至关重要，这在肺保护设置下可能更难实现。
试验的局限性包括提前终止，减少了统计功效，以及开放标签设计可能引入的偏差。脑损伤类型和严重程度的异质性也可能影响结果。需要更详细的机制研究，监测通气期间的颅内压和脑血流动力学，以阐明生物学合理性。
当前的临床指南建议在脑损伤患者中采用个体化通气，并仔细监测脑功能。本试验强调，在这一亚组中，没有强有力的证据支持肺保护性通气的安全性和益处。
结论
PROLABI随机临床试验表明，低潮气量和中等PEEP的肺保护性通气在严重急性脑损伤患者中并未改善结局，反而可能与较高的死亡率和呼吸机依赖相关。ARDS的发生率没有显著差异，且未观察到神经学结果的益处。
鉴于试验提前结束和有限的样本量，这些发现应被视为初步结果。它们突显了神经重症监护中通气管理的复杂性，以及需要大规模、专门的试验结合脑生理监测来定义最佳策略。
在进一步证据出现之前，急性脑损伤患者的机械通气应谨慎平衡肺保护目标和潜在的脑血流动力学风险，由个体化监测和多学科专业知识指导。
参考文献
Mascia L, Fanelli V, Mistretta A, Filippini M, Zanin M, Berardino M, Mazzeo AT, Caricato A, Antonelli M, Della Corte F, Grossi F, Munari M, Caravello M, Alessandri F, Cavalli I, Mezzapesa M, Silvestri L, Casartelli Liviero M, Zanatta P, Pelosi P, Citerio G, Filippini C, Rucci P, Rasulo FA, Tonetti T. 肺保护性机械通气在严重急性脑损伤患者中的应用：一项多中心随机临床试验（PROLABI）。Am J Respir Crit Care Med. 2024年11月1日；210(9):1123-1131. doi:10.1164/rccm.202402-0375OC. PMID:39288368.
