ハイライト
1. この第3相無作為化臨床試験では、高リスクN2からN3の鼻咽癌患者における誘導同時化学療法と同時補助化学療法を比較しました。
2. 2つの治療シーケンス間で3年無増悪生存率に有意な差は見られませんでした。
3. 両方の治療戦略は管理可能でしたが、異なる毒性プロファイルがあり、治療関連死亡は誘導同時群にのみ発生しました。
4. 結果は、効果と安全性のバランスを取りながら、進行した鼻咽癌患者に対する個別化された治療議論を支持しています。
研究の背景と疾患負担
鼻咽癌（NPC）は、鼻咽頭上皮から発生する特異的な悪性腫瘍であり、東南アジアや中国南部で高い発症率があります。局所進行性NPC、特に高リンパ節負荷のあるN2からN3のステージは、疾患再発と遠隔転移の重大なリスクを伴います。エプスタイン・バールウイルス（EBV）DNAレベルは、腫瘍負荷と予後の強力なバイオマーカーであり、治療前のレベルが1500コピー/mL以上である場合、強化された治療アプローチを必要とする高リスク患者を特定できます。
このような患者の標準治療には化学放射線療法が含まれますが、化学療法の最適なシーケンス（放射線前または放射線後）は未だ不確実です。誘導化学療法は、早期に腫瘍量と微小転移病変を削減することを目指しており、遠隔制御の改善に寄与する可能性があります。一方、補助化学療法は、放射線治療後の残存病変を対象とします。以前の研究では、両方の戦略に利点があることが示されていますが、リンパ節状態とEBV DNA負荷によって定義される均質な高リスク集団での直接比較が欠けていました。
研究デザイン
このオープンラベルの無作為化第3相臨床試験は、2017年11月から2021年3月まで中国の中山大学腫瘍センターで実施されました。対象患者は18〜65歳で、T1-4N2-3M0 NPCと診断され、治療開始前にEBV DNAレベルが1500コピー/mL以上であることが確認されていました。
参加者は次のいずれかに無作為に割り付けられました：
(1) 誘導同時群：パクリタキセル、シスプラチン、フルオロウラシルを含む3サイクルの誘導化学療法に続き、同時化学放射線療法を行う。
(2) 同時補助群：同時化学放射線療法に続き、シスプラチンとフルオロウラシルを含む3サイクルの補助化学療法を行う。
主要評価項目は3年無増悪生存率（PFS）であり、無作為化から局所/地域再発、遠隔転移、または任意の原因による死亡までの時間を定義しました。副次的なアウトカムには全生存率、再発パターン、毒性プロファイルが含まれました。
主要な知見
合計324人の患者が登録され、2つのグループに均等に割り付けられました（各群162人）。中央年齢は約44〜45歳で、中央追跡期間は5年以上（60.4ヶ月）でした。
3年PFS率は、誘導同時群で73.5%（95%信頼区間[CI] 65.9%〜79.6%）、同時補助群で70.4%（95% CI 62.7%〜76.8%）であり、層別ハザード比は0.86（95% CI 0.58〜1.27；P = 0.45）でした。これは、2つの化学療法シーケンス戦略間で無増悪生存率に統計的に有意な差がないことを示しています。
安全性に関して、両群で最も一般的な3度以上の急性毒性は白血球減少（両群で33.1%）、好中球減少（誘導同時群32.5% vs 同時補助群22.5%）、粘膜炎（両群で約29%）でした。3度以上の遅発性有害事象には聴覚障害（6.3% vs 8.5%）が含まれました。重要的是，誘導同时群中有两例治疗相关死亡，而同时补助群中没有报告治疗相关死亡。
其他发现表明，两种方案在疾病控制方面均有效，但在血液学毒性和治疗相关死亡风险方面存在差异。数据进一步强调了对毒性进行密切监测和个体化患者管理的必要性。
专家评论
这项试验为治疗高风险N2至N3鼻咽癌提供了一个关键证据。无显著差异的无进展生存率表明，诱导化疗和辅助化疗序列都是可行的选择，允许根据患者的偏好、合并症和毒性风险来选择治疗方案。
尽管理论上诱导化疗通过早期根除微转移病灶可能改善远端控制，但本试验并未显示其在无进展生存率方面优于同步放化疗后辅助化疗。这些结果与新兴观点一致，即在精心选择的患者队列中，这两种策略的有效性相当。
值得注意的是，诱导化疗导致的中性粒细胞减少和治疗相关死亡的增加强调了评估血液储备并纳入支持性护理措施的重要性。临床医生应权衡潜在益处与毒性风险，并与患者透明地讨论这些方面。
试验的局限性包括单中心设计和特定人口的患者群体，这可能影响全球推广。此外，长期生活质量结果和依从性指标值得进一步研究。未来的研究还可能探索分子和免疫标志物，以更好地定制鼻咽癌的化疗序列。
结论
这项第3相随机试验表明，在高风险N2至N3鼻咽癌患者中，诱导同时化疗并未显著改善无进展生存率，与同步放化疗后辅助化疗相比。两种方案均显示出疗效，但毒性特征不同。结合个体患者的危险因素、耐受性和偏好，进行个性化治疗决策对于优化这种侵袭性疾病亚组的结果至关重要。
正在进行的研究和更长时间的随访是有必要的，以完善化疗序列并整合新的全身性和靶向疗法，从而进一步提高鼻咽癌患者的生存率和生活质量。
参考文献
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Chan ATC, Gregoire V, Lefebvre JL, et al. Nasopharyngeal carcinoma. Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):30. doi:10.1038/s41572-019-0060-9
Chen L, Hu CS, Chen XZ, et al. Concurrent chemoradiotherapy plus adjuvant chemotherapy versus concurrent chemoradiotherapy alone in patients with locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma: a phase 3 multicentre randomized controlled trial. Lancet Oncol. 2012;13(2):163-171. doi:10.1016/S1470-2045(11)70320-4
