亮点
1. 2004年至2020年间，18至49岁女性早期子宫内膜癌使用保留生育功能的激素治疗显著增加。
2. 激素治疗的整体5年生存率略低于子宫切除术，风险比为1.84，有利于子宫切除术。
3. 在40岁以下的患者中，两种治疗方法的生存率相当。
4. 40至49岁的患者接受激素治疗的死亡风险明显高于接受子宫切除术的患者。
研究背景和疾病负担
子宫内膜癌是发达国家最常见的妇科恶性肿瘤，发病率上升，尤其是在年轻女性中。早期子宫内膜样癌通常预后良好，标准治疗包括子宫切除术，这会排除未来的生育能力。然而，随着越来越多的育龄期女性被诊断出早期疾病，对保留生育功能的方法（特别是孕激素为基础的激素治疗）的兴趣日益增加，以保持生育潜力。
临床挑战在于平衡肿瘤安全性和生育保护。关于保留生育功能的激素治疗与子宫切除术在年轻女性中的长期生存结局的前瞻性数据有限，需要进行强有力的人群水平研究以指导决策。
研究设计
这项回顾性队列研究利用了国家癌症数据库，收集了2004年至2020年间18至49岁女性临床I期、1-2级子宫内膜样子宫内膜癌患者的数据。确定了接受主要子宫切除术或保留生育功能的激素治疗的患者。
主要暴露因素定义为诊断后首次接受的治疗，在规定的时间范围内——子宫切除术或孕激素为基础的激素治疗。采用倾向评分匹配来平衡组间基线临床特征，减少混杂因素。
主要结局是在诊断后2年、5年和10年的全因死亡率。生存分析按年龄（<40岁和40-49岁）分层，鉴于不同的生殖考虑和可能的肿瘤生物学行为差异。
关键发现
该队列包括15,849名女性：14,662名（92.5%）接受了主要子宫切除术（平均年龄44岁），1,187名（7.5%）接受了主要激素治疗（平均年龄34岁）。值得注意的是，保留生育功能的激素治疗的使用从2004年的5.2%增加到2020年的13.8%，反映了临床应用的增加。
在倾向评分匹配控制混杂因素后，5年生存率为：子宫切除术组98.5%，激素治疗组96.8%。将激素治疗与子宫切除术相比，死亡的风险比为1.84（95% CI, 1.06-3.21），表明总体上激素治疗的死亡风险略有但统计学上的显著增加。
按年龄分层时，40岁以下女性的生存率没有差异（HR 1.00, 95% CI 0.50-2.00），表明在这种亚组中，激素治疗的长期生存率与子宫切除术相似。
相反，在40至49岁的女性中，激素治疗与显著增加的死亡风险相关（HR 4.94；95% CI, 1.89-12.91），突显了潜在的年龄相关差异效应。
这些发现强调了在生育保护和肿瘤安全性之间微妙的平衡。激素治疗在年轻女性中的安全性似乎是可以接受的，但在较年长的育龄期女性中需要谨慎并进行彻底的咨询。
专家评论
这些结果提供了支持在40岁以下低级别、早期子宫内膜样子宫内膜癌女性中使用保留生育功能的激素治疗的关键人群水平证据，符合NCCN和ESGO指南推荐对精心选择的患者进行保守治疗。
然而，40至49岁女性中观察到的死亡风险增加强调了这一人群的异质性。可能的生物学解释包括更侵袭性的肿瘤行为或宿主因素降低了对激素治疗的反应。
局限性包括回顾性设计、潜在的残余混杂因素以及缺乏详细的治疗依从性或具体激素方案数据。此外，未评估生育结局和生活质量指标，这些是重要的患者中心终点。
未来针对分子分类、最佳激素方案和辅助生殖技术整合的前瞻性研究可能会增强这些患者的个体化护理。
结论
保留生育功能的激素治疗的日益采用反映了早期子宫内膜癌患者和临床医生对保留生育功能的偏好变化。尽管激素治疗的整体生存率略低于子宫切除术，但在40岁以下女性中的肿瘤安全性似乎相当，提供了一种可行的生育保护策略。
临床医生应参与共享决策，结合年龄、肿瘤特征和患者意愿来考虑保留生育功能的选项。对于40至49岁的女性，由于观察到的死亡风险增加，激素治疗需要谨慎选择和密切监测。
持续的研究和多学科护理对于优化这一不断增长的患者群体的结果至关重要。
参考文献
- 铃木裕, 黄燕, 徐霞, 费里斯JS, 艾尔金EB, 孔春燕, 麦尔斯ER, 酒井浩, 宫城惠, 哈夫里莱斯基LJ, 布兰克SV, 赫什曼DL, 赖特JD. 早期子宫内膜癌保留生育功能的激素治疗与子宫切除术后的生存. JAMA Oncol. 2025年8月28日:e252761. doi: 10.1001/jamaoncol.2025.2761. Epub提前出版. PMID: 40875243; PMCID: PMC12395355.
- NCCN临床实践指南：子宫肿瘤. 2025年第1版.
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