亮点
- 在有稳定症状且疑似冠状动脉疾病(CAD)的患者中，初始使用功能应激测试或解剖冠状动脉计算机断层扫描血管造影(CTA)进行检查，在10年全因死亡率方面没有差异。
- 心血管死亡率趋势有利于冠状动脉CTA，但未达到统计学显著性。
- 冠状动脉CTA发现任何异常，即使是轻度非阻塞性CAD，也强烈预测更高的死亡风险，而只有严重的应激测试异常才显著预测死亡率。
- 指南指导的医疗治疗（他汀类药物、β受体阻滞剂、抗血小板药物）并未通过初始检测策略改变死亡结局。
研究背景及疾病负担
冠状动脉疾病(CAD)仍然是全球致病和致死的主要原因。出现胸痛或呼吸困难等症状的患者经常接受无创检查以评估CAD。常用的两种主要诊断策略是：通过应激测试（运动或药理学）进行功能评估，以及通过冠状动脉计算机断层扫描血管造影(CTA)进行解剖可视化。每种方法提供独特的见解——应激测试评估心肌缺血，而CTA描述冠状动脉解剖结构和斑块负荷。当前临床指南支持这两种方法，但对初始测试选择的长期预后影响尚不确定。PROMISE（前瞻性多中心成像研究以评估胸痛）试验前瞻性地随机分配有症状的患者进行初始CTA或应激测试，提供了比较这些诊断臂长期结果的宝贵数据集。鉴于疑似CAD的症状评估代表了高容量的临床场景，了解初始测试选择是否影响生存和心血管事件对于患者管理和卫生资源分配具有重要意义。
研究设计
本分析报告了2009年至2014年间在北美193个多专科门诊机构进行的PROMISE随机对照试验的延长随访结果。共有10,003名有症状且疑似CAD的患者按1:1的比例随机分配至初始冠状动脉CTA或功能应激测试组，后续管理由医生根据常规护理自行决定。
当前2025年的分析使用2024年国家死亡指数来确定死亡情况，将中位随访时间延长至10.6年（四分位数范围：9.9–11.3年），最大随访时间为12.4年。
PROMISE的原始主要终点是全因死亡、心肌梗死、不稳定型心绞痛住院或主要手术并发症的复合终点。对于此次延长随访，主要终点是全因死亡，心血管死亡作为次要终点。
关键发现
基线时，参与者的平均年龄为61岁，女性略占多数（52.7%）。大多数患者（87.6%）表现为胸痛或呼吸困难。随访期间共发生1,128例死亡（14.4%），CTA组（14.3%）和应激测试组（14.5%）几乎均等分布。全因死亡率的未经调整危险比(HR)为0.98（95% CI, 0.87–1.10），表明生存率无显著差异。
心血管死亡率显示CTA有不显著的趋势优势，未经调整的HR为0.84（95% CI, 0.67–1.05），调整后的HR为0.89（95% CI, 0.41–1.94），提示可能但不明确的解剖成像益处。
亚组分析显示，测试策略与年龄（<60或≥60岁）、性别或种族/民族在全因或心血管死亡率上无显著交互作用。
重要的是，冠状动脉CTA结果识别出任何水平的冠状动脉异常——包括轻度非阻塞性CAD、中度或重度疾病——与正常CTA结果相比，调整后的死亡危险比显著增加，范围从1.99到3.44（P < .001）。相比之下，在应激测试结果中，只有严重的异常才会显著增加死亡风险（HR, 1.45；95% CI, 1.10–1.91）。
生存超过90天的里程碑分析显示，他汀类药物（交互P = .22）、β受体阻滞剂（P = .76）或抗血小板药物（P = .49）的使用与测试模式在死亡结局上无显著交互作用。
这项延长随访分析强调了CTA检测到的冠状动脉异常所传达的稳健预后信息，即使是非阻塞性的，也比功能测试异常需要更高的严重程度阈值才能影响生存。
专家评论
PROMISE试验的延长数据巩固了一个重要的范式：对于有稳定症状且疑似CAD的患者，初始选择功能应激测试或解剖冠状动脉CTA在十年内不会影响全因或心血管死亡率。这一发现与之前的短期分析一致，并基于生存获益考虑患者的偏好、临床表现、可用性和成本因素来指导临床决策。
从机制角度来看，CTA检测早期动脉粥样硬化（包括非阻塞性斑块）的敏感性使得风险分层更加精细。这或许可以解释为什么CTA上的任何异常都与死亡相关，而只有严重的应激测试缺血才显示出预后意义。然而，这种改进的风险分层并未转化为基于初始测试策略的生存差异，这表明随后的临床管理和二级预防治疗起着关键作用。
局限性包括允许治疗医生在测试后调整治疗方案的实际设计，这可能会稀释仅归因于测试选择的生存影响差异。此外，应谨慎考虑不同人口统计学特征或症状谱的推广性。
药物治疗（他汀类药物、β受体阻滞剂、抗血小板药物）与测试模式在死亡率上的无交互作用强调了无论初始诊断方法如何，基于证据的二级预防仍然至关重要。
结论
在疑似冠状动脉疾病的有症状患者中，初始无创检查使用功能应激测试或解剖冠状动脉CTA的10年生存率相当。CTA检测到的冠状动脉异常的预后强度突显了其在风险分层中的价值，但在作为初始测试选择时并不赋予生存优势。因此，测试的临床决策应结合患者因素、当地专业知识和资源考虑，而不必担心影响长期生存。进一步的研究可以探索整合解剖和功能测试策略，或基于CTA结果的靶向治疗如何在诊断之外影响临床结果。
参考文献
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