引言与背景
美国糖尿病协会（ADA）每年发布一次“护理标准”，供全球临床医生用于指导糖尿病的诊断和治疗。2024年的护理标准（Diabetes Care 2024;47, 补充1）在快速变化的治疗环境中发布：具有里程碑意义的结果试验增强了SGLT2抑制剂在肾脏和心脏保护中的作用，新一代基于肠促胰岛素的药物（GLP-1和双GIP/GLP-1激动剂）彻底改变了体重和血糖管理，糖尿病技术——尤其是连续葡萄糖监测（CGM）——的应用范围更加广泛。2024年的更新反映了这些进展，并旨在将其转化为适用于初级保健、内分泌学、心脏病学、肾病学及相关学科的实用、循证建议。
为什么这次更新很重要
– 新药和试验证据（例如，替西帕肽，更广泛的SGLT2结果数据）扩展了血糖控制和器官保护的选择。
– 更加重视将体重管理作为2型糖尿病（T2D）的核心治疗目标。
– 支持更广泛使用CGM的证据越来越多，尤其是在接受胰岛素治疗的患者中。
– 对个性化目标、老年患者的减量用药以及跨学科护理（心血管-代谢整合）的认识越来越清晰。
新指南亮点
ADA 2024护理标准的主要主题和要点：
– 精准而非协议：治疗被描述为以患者为中心和以结果为导向。选择血糖治疗方案时应考虑共病（动脉粥样硬化性心血管疾病[ASCVD]、心力衰竭[HF]、慢性肾病[CKD]）、体重目标、成本和患者偏好。
– 广泛支持GLP-1受体激动剂和双GIP/GLP-1激动剂（例如，替西帕肽）作为结合降低血糖和实现临床显著体重减轻的强大工具。指南强调在体重减轻是治疗优先事项或口服药物不足时使用这些药物。
– 推荐SGLT2抑制剂用于患有T2D且已确诊ASCVD、HF或CKD的患者，无论基线A1c水平如何，只要肾功能允许。即使主要目标不是血糖控制，也优先考虑其心血管和肾脏保护效果。
– 扩展了对糖尿病技术的指导：推荐大多数接受强化胰岛素治疗的人群使用CGM，并且越来越多地支持接受基础胰岛素治疗或高低血糖风险的人群使用CGM。
– 个性化血糖目标和积极减量：指南重申个性化A1c目标（许多成年人通常<7%，体弱老年人或预期寿命有限者放宽目标），并提供明确的指导，当风险超过益处时简化药物。
关键要点
– 考虑心血管-代谢：选择能够保护器官而不仅仅是降低A1c的药物。
– 优先选择关注体重的治疗方案。
– 将技术（CGM）整合到胰岛素治疗患者的管理中，并考虑在某些2型糖尿病患者中使用。
– 根据需要个性化目标并减少治疗负担。
更新的建议和关键变化
2024年护理标准在以前版本的基础上进行了改进。主要更新包括：
– 更强烈支持双肠促胰岛素（GIP/GLP-1）激动剂（替西帕肽）在适合的2型糖尿病患者和体重管理中的应用，这反映了3期试验数据显示其在降低A1c和体重方面优于旧药。
– 明确建议对于2型糖尿病伴有超重/肥胖的患者，如果体重减轻是治疗目标，即使血糖在其他药物控制下，也应考虑使用GLP-1受体激动剂。
– 扩展了推荐使用SGLT2抑制剂预防和治疗CKD和HF的语言，涵盖更广泛的eGFR水平，与最近的试验显示其在糖尿病状态独立的心脏和肾脏益处一致。
– 提供了更详细的CGM使用指南，包括在胰岛素治疗的2型糖尿病中提高间歇扫描或实时CGM的作用。
– 提供了更明确的减量用药和避免过度强化治疗的指导，反映了对低血糖风险和多药治疗的关注。
总结表：关键更新与之前版本对比（项目格式）
– GLP-1 / GIP激动剂：提升至以体重为中心的护理地位；在许多肥胖患者中作为二线药物的明确推荐。
– SGLT2抑制剂：扩大了CKD/HF保护的适应症；支持独立于A1c使用的更低水平。
– CGM：更广泛推荐用于胰岛素治疗的2型糖尿病患者，并考虑用于基础胰岛素治疗或高低血糖风险的患者。
– 个性化目标：重新强调个性化和在体弱老年人中的减量治疗。
推动更新的证据
– 大型随机试验和心血管/肾脏结局研究（SGLT2抑制剂计划：DAPA-HF、DAPA-CKD、EMPA-KIDNEY；肠促胰岛素试验：SURPASS和SURMOUNT计划）提供了关于器官保护和体重影响的强有力数据，委员会将其纳入临床建议。
按主题的建议
以下是按临床主题组织的指南核心建议。ADA使用证据分级方案（A = 来自良好设计的随机对照试验或荟萃分析的明确证据；B和C = 较低级别；E = 专家共识）。为简洁起见，我列出了推荐意见及其典型水平。
诊断和筛查
– 普遍筛查：具有风险因素（超重/肥胖、家族史、种族/民族、妊娠期糖尿病史）的成人应定期进行糖尿病前期和糖尿病筛查（B级）。
– 使用实验室标准（A1c、空腹血浆葡萄糖、2小时OGTT）按标准阈值（ADA诊断截止值保持不变）。
血糖目标和个体化
– 典型A1c目标：许多非孕妇成年人的目标为<7%，以减少微血管风险（A级）。
– 根据糖尿病持续时间、共病、低血糖风险、预期寿命和患者偏好，个性化设置更严格或更宽松的目标（A/B级）。
– 明确指导避免在有低血糖风险的老年体弱患者中进行严格控制；考虑简化治疗方案。
2型糖尿病的药物治疗策略
– 一线治疗：除非禁忌，二甲双胍仍然是大多数患者的一线治疗（A级）。然而，如果体重减轻或心血管保护是优先事项，可以考虑早期使用GLP-1/GIP激动剂或SGLT2抑制剂，与二甲双胍联合使用或替代使用。
– 已确诊ASCVD的2型糖尿病患者：优先选择具有已证明心血管益处的药物——GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂（A级）。
– 伴有心力衰竭（特别是射血分数降低的心力衰竭[HFrEF]）的2型糖尿病患者：优先使用SGLT2抑制剂（A级），独立于A1c水平。
– 伴有CKD的2型糖尿病患者：在适当的eGFR范围内启动SGLT2抑制剂，以保护肾脏和心血管系统（A级）；对于低eGFR阈值和监测，请咨询肾科医生。
– GLP-1受体激动剂和替西帕肽：推荐用于体重减轻是主要优先事项且无禁忌症的患者；在BMI和共病需要积极体重管理时考虑早期使用（根据指征为A/B级）。
– 胰岛素：对于诊断时严重高血糖、1型糖尿病、妊娠或使用其他药物不足的患者仍然至关重要；目标是使用最简单的有效胰岛素方案并减少低血糖风险。
糖尿病技术的使用
– 连续葡萄糖监测（CGM）：推荐大多数1型糖尿病患者（A级）和接受强化胰岛素治疗的2型糖尿病患者（多次每日注射或泵）（A级）。2024年护理标准扩展了CGM在基础胰岛素治疗或低血糖风险增加的2型糖尿病患者中的考虑（B级）。
– 时间在范围内（TIR）：指南支持使用CGM的时间在范围内指标作为评估血糖控制和指导治疗的补充指标。
体重管理
– 生活方式咨询和强化行为干预是基础。
– 对于2型糖尿病且BMI达到阈值（通常BMI≥27 kg/m²伴有共病或≥30 kg/m²）的患者，推荐药物治疗。指南明确支持GLP-1受体激动剂和双肠促胰岛素激动剂作为有效的药物工具（A/B级）。
– 适当候选者的减肥/代谢手术仍然适用，并与显著的血糖益处相关。
并发症的筛查和管理
– 心血管疾病：风险分层、血脂和血压控制、戒烟和必要时的抗血小板治疗。在治疗伴有或高风险ASCVD的患者时，优先选择具有已证明心血管-肾脏益处的药物。
– 肾脏疾病：每年筛查尿白蛋白和监测eGFR。对于符合条件的患者，使用SGLT2抑制剂治疗白蛋白尿性CKD或预防进展；根据需要转诊至肾科医生。
妊娠和生殖规划
– 孕前血糖控制和药物审查：在怀孕前停止致畸药物（例如，某些GLP-1/GIP药物）；胰岛素仍然是许多孕妇患者的主要治疗手段。
特殊人群
– 老年人：个性化A1c，强调避免低血糖和过度治疗；简化治疗方案。
– 儿童和青少年：遵循特定于儿童的1型和2型糖尿病指南，谨慎使用青少年的减肥药物。
随访和监测
– 每3个月定期检查A1c直至稳定，然后每3-6个月一次。使用CGM指标补充A1c以调整治疗。根据时间表监测肾功能、血脂、血压，并筛查并发症。
专家评论和见解
委员会观点
– ADA委员会强调从仅关注血糖转变为综合心血管-代谢护理。2024年的语言有意重新定义药物选择为哪一种药物最能防止未来器官损伤，同时尊重患者目标。
– 该小组认识到成本和获取障碍——特别是新型药物和CGM——并鼓励共享决策。在成本是障碍的情况下，二甲双胍、通用药物和传统护理仍然是有效选项。
关键争议和实施挑战
– 谁应该首先接受双肠促胰岛素治疗？专家注意到替西帕肽在体重和A1c方面的强大试验结果，但关于广泛早期使用的争论仍在继续，因为考虑到成本、长期安全性数据和与GLP-1和SGLT2计划相比有限的心血管结局证据。
– 在非常低eGFR的患者中使用SGLT2抑制剂：最近的肾脏试验扩展了适应症，但临床医生必须权衡益处与实际问题（例如，启动的eGFR阈值）并密切监测肾功能。
– 更广泛的CGM使用：临床医生欢迎更好的血糖数据，但覆盖范围、培训和数据管理仍然是障碍。关于哪些2型糖尿病亚组除了接受强化胰岛素治疗外还能从中受益最多，仍有争议。
专家强调的未来研究重点
– 双肠促胰岛素激动剂的长期心血管结局试验。
– 跨不同人群的真实世界比较有效性研究。
– 改善高价值疗法和技术的获取和依从性的策略。
实践意义
此次更新如何改变日常实践
– 积极进行以共病为导向的药物选择：当患者患有2型糖尿病加上心力衰竭或CKD时，早期讨论SGLT2抑制剂，独立于A1c。
– 在许多2型糖尿病治疗讨论中将体重作为共同主要结果。当体重减轻是中心问题时，介绍GLP-1/GIP选项并讨论益处、风险和成本。
– 增加对胰岛素治疗患者的CGM使用，并考虑在选定的基础胰岛素用户或低血糖问题患者中使用。
– 对于老年人，积极审查药物清单并在风险（低血糖、多药治疗）超过益处时减量治疗。
一个简短的情景说明应用
– 患者：Maria Gonzalez，58岁，8年前诊断为2型糖尿病，BMI 34 kg/m²，A1c 8.2%，正在服用二甲双胍和格列吡嗪，有射血分数降低的心力衰竭病史（EF 35%）。
应用2024年护理标准：临床医生优先考虑使用SGLT2抑制剂进行心力衰竭和肾保护，停用磺脲类药物以减少低血糖风险，并讨论开始使用GLP-1受体激动剂或替西帕肽以减轻体重和提供额外的血糖益处。考虑使用CGM监测药物变化后的血糖波动。Maria的A1c目标被个性化为<7%，前提是不发生低血糖。
参考文献
– American Diabetes Association. Standards of Care in Diabetes—2024. Diabetes Care. 2024;47(Suppl 1).
– McMurray JJV, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction (DAPA-HF). N Engl J Med. 2019;381:1995–2008.
– Heerspink HJL, et al. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease (DAPA-CKD). N Engl J Med. 2020;383:1436–1446.
– EMPA-KIDNEY Collaborative Group. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2023;388:117–127.
– Frias JP, et al. Tirzepatide versus Semaglutide in Type 2 Diabetes (SURPASS-2). N Engl J Med. 2021;385: (参见SURPASS计划出版物)。
– Wilding JPH, et al. Effect of Tirzepatide on Weight Loss in Adults with Obesity (SURMOUNT-1). N Engl J Med. 2022;387:205–216.
（读者应查阅完整的ADA 2024护理标准文件以获得完整的分级和附录。）
总结
ADA 2024护理标准正式确认了糖尿病护理中正在进行的转变：不仅选择降低血糖的疗法，还选择减少体重和保护器官的疗法。临床医生应根据共病和患者目标，明智地整合SGLT2抑制剂和基于肠促胰岛素的疗法，扩大适当使用CGM，并个性化血糖目标——同时注意获取和安全问题。此次更新提供了一个实用、循证的框架，以在现代时代提供心血管-代谢护理。
