引言与背景
美国糖尿病协会（ADA）每年更新其《糖尿病医疗护理标准》，以反映重要的新证据、监管批准和临床实践需求。2024年版在两个重塑门诊糖尿病护理的强大趋势中发布：高效减肥药物（尤其是GLP-1受体激动剂和新型双GIP/GLP-1激动剂替西帕肽）的快速临床应用，以及某些降糖药物——SGLT2抑制剂和一些GLP-1受体激动剂——独立于其降糖效果减少心血管（CV）和肾脏事件的大量有力证据。
临床医生现在被要求在传统血糖目标与心肾保护、肥胖治疗和扩展糖尿病技术（连续血糖监测，CGM）之间取得平衡。2024年ADA标准强调基于共病选择药物、在2型糖尿病（T2D）患者中更广泛采用抗肥胖药物疗法，以及关于监测、剂量调整和特殊人群的实用指导。
为什么这次更新很重要
– 新的和更有效的抗肥胖药物（司美格鲁肽2.4 mg，替西帕肽）显著提高了可实现的减重效果，相比之前的选项，创造了新的治疗选择和获取问题。
– 日益增长的试验证据（EMPA-REG，DAPA-HF/DAPA-CKD，CREDENCE，REWIND等）表明，SGLT2抑制剂和选定的GLP-1受体激动剂可以预防心力衰竭、延缓慢性肾病（CKD）进展并减少适当患者的主要不良心血管事件。
– 糖尿病技术（CGM）对更广泛人群来说变得更加容易、便宜且有更多证据支持。
新指南亮点
2024年ADA标准的主要主题和要点（核心信息供临床医生参考）：
– 根据共病个性化治疗，而不仅仅是HbA1c水平。如果存在心血管疾病（CVD）、心力衰竭或慢性肾病（CKD）（或高风险），应尽早考虑具有明确心肾益处的药物——甚至作为初始联合治疗的一部分。
– 将过量体重视为2型糖尿病患者的主要目标。指南支持对于符合BMI和共病标准的患者考虑抗肥胖药物疗法（GLP-1受体激动剂，替西帕肽和其他药物），并将减重药物整合到糖尿病治疗算法中。
– 扩大糖尿病技术的获取：建议对于使用强化胰岛素方案的人群使用CGM，并越来越多地推荐给未使用胰岛素但存在血糖波动或低血糖问题的2型糖尿病患者。
– 继续个体化HbA1c目标：大多数成人一般目标为<7%，但根据共病、低血糖风险、预期寿命和患者偏好进行个体化调整。
– 强调多学科护理和共同决策。由于肥胖药物、GLP-1/替西帕肽和SGLT2抑制剂带来成本和获取问题，指南强调咨询、行为支持和与支付者的协调。
关键监管背景纳入2024年ADA标准：
– ADA承认替西帕肽被批准用于慢性体重管理（FDA，2023年底）除了其在2型糖尿病治疗中的作用，并将其纳入体重管理建议中。
更新的建议和主要变化（对照比较）
2024年标准与先前版本相比引入了几个显著改进。以下是选定领域的简化对比：
– 初始药物策略：
– 2023年：二甲双胍作为大多数人的首选；根据HbA1c和共病添加其他药物。
– 2024年：二甲双胍仍然是合理的首选，但在已确诊ASCVD、心力衰竭或CKD的患者中，应尽早考虑具有心肾益处的药物（SGLT2i或GLP-1 RA），甚至与二甲双胍同时使用。
– 体重管理：
– 2023年：生活方式优先；对于较高BMI或生活方式失败者推荐药物治疗。
– 2024年：更强的语言支持药物治疗（GLP-1 RAs，替西帕肽，其他药物）用于BMI≥30 kg/m²的成人，或BMI≥27 kg/m²且伴有共病（包括2型糖尿病）的成人，鼓励将药物与生活方式和行为干预相结合。
– 连续血糖监测（CGM）：
– 2023年：推荐许多使用强化胰岛素的人群使用CGM；提到非胰岛素使用者的扩展证据。
– 2024年：更广泛的推荐——CGM推荐用于每日多次注射或胰岛素泵治疗的人群，并建议用于选定的非胰岛素治疗者，特别是那些反复出现低血糖或难以达到目标的人群。
– 推动变化的证据：ADA委员会明确引用了STEP和SURMOUNT肥胖试验关于司美格鲁肽和替西帕肽减重效果的证据，以及SGLT2/GLP-1心肾结局试验（EMPA-REG，DAPA-HF，CREDENCE，REWIND）推动了向共病驱动护理的转变。
按主题推荐
以下是实用的、专题聚焦的推荐意见及ADA证据等级（A = 随机对照试验或荟萃分析的明确证据；B = 支持性证据；C = 支持性但不够强；E = 专家共识）。
诊断和血糖目标
– 诊断标准：ADA的糖尿病诊断阈值保持不变：HbA1c≥6.5%，空腹血浆葡萄糖≥126 mg/dL，或OGTT 2小时血浆葡萄糖≥200 mg/dL。（A）
– HbA1c目标：个体化；大多数非孕妇：<7.0%（A）。考虑对于低风险患者：<6.5%；考虑对于有共病或低血糖风险的老年人：<8.0%或更高（A/E）。
初始药物治疗（2型糖尿病）
– 生活方式和二甲双胍仍然是大多数人的合理第一步（A）。
– 如果已确诊ASCVD、ASCVD高风险、心力衰竭或CKD，无论基线HbA1c如何，均应考虑开始使用具有明确益处的药物（SGLT2抑制剂和/或GLP-1受体激动剂），同时进行生活方式干预，通常与二甲双胍联合使用（A）。
– 选择指导：
– 对于心力衰竭（尤其是射血分数降低的心力衰竭）或CKD患者，优先选择SGLT2抑制剂以减少心力衰竭住院和延缓肾病进展（A）。
– 对于已确诊ASCVD的患者，优先选择GLP-1受体激动剂以减少主要不良心血管事件（A/B）。
体重管理和抗肥胖药物治疗
– 用药指征：对于BMI≥30 kg/m²的成人，或BMI≥27 kg/m²且伴有体重相关共病（包括2型糖尿病）的成人，考虑抗肥胖药物（A/E）。
– 药物选择和证据亮点：
– 司美格鲁肽2.4 mg（Wegovy）在STEP试验中显示出显著的减重效果（A）（Wilding et al., NEJM 2021）。
– 替西帕肽（Zepbound用于体重管理；Mounjaro用于2型糖尿病）在SURMOUNT-1试验中显示出更大的减重效果（Jastreboff et al., NEJM 2022）；2024年ADA承认这一证据和FDA批准用于体重管理（A/B）。
– 实用要点：将药物治疗与生活方式干预结合，监测胃肠道副作用，咨询妊娠期间避免使用GLP-1/替西帕肽，并主动解决负担能力和保险覆盖问题（E）。
心肾保护及SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂的使用
– SGLT2抑制剂（恩格列净，卡格列净，达格列净）有高质量证据表明可减少心力衰竭住院和延缓CKD进展，应在没有禁忌症的情况下优先用于这些患者（A）（Zinman et al., EMPA-REG 2015；Perkovic et al., CREDENCE 2019；McMurray et al., DAPA-HF 2019）。
– 具有明确心血管益处的GLP-1受体激动剂（如度拉糖肽，司美格鲁肽）减少动脉粥样硬化事件，是已确诊ASCVD患者的首选（A）（REWIND, Gerstein et al.）。
– 监测：SGLT2i启动前和治疗期间检查肾功能；评估部分患者的选择性低血糖DKA风险（A/E）。
糖尿病技术和监测
– CGM：
– 推荐用于使用每日多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗的人群，以减少低血糖并改善血糖控制（A）。
– 建议用于选定的非胰岛素使用者，特别是那些存在血糖波动或低血糖问题的人群（B/E）。
– 认识到时间在范围内是指导治疗调整的重要补充指标。
特殊人群
– 妊娠：胰岛素仍然是妊娠期首选的降糖药物；GLP-1受体激动剂和许多抗肥胖药物不推荐或禁忌（A/E）。
– 老年人：个体化目标，强调避免低血糖；考虑功能状态和预期寿命（A/E）。
– 儿童和青少年：生活方式优先；药物选择取决于年龄和批准情况——具体参见儿科章节（B/E）。
随访和监测
– 每3个月常规监测HbA1c直至稳定，然后每6个月一次（A）。
– 使用SGLT2抑制剂的患者：监测肾功能和电解质；咨询关于生殖器感染和容量不足的风险（A/B）。
– 使用GLP-1受体激动剂和替西帕肽的患者：监测胃肠道不良反应，考虑胰腺和胆囊症状的监测（B/E）。
推荐等级（部分示例）
– 在伴有CKD或心力衰竭的2型糖尿病患者中使用SGLT2抑制剂：A级（强有力的RCT证据）。
– 在伴有ASCVD的2型糖尿病患者中使用GLP-1受体激动剂：A级（某些药物减少MACE的RCT证据）。
– 考虑在BMI阈值和共病情况下使用抗肥胖药物：A/E级（减重的强有力证据；选择和持续时间的实际实施通常由专家意见指导）。
– 常规CGM用于所有非胰岛素2型糖尿病患者：E/B级（证据正在增加，但目前建议有针对性的使用）。
专家评论和见解
委员会理由
ADA标准委员会将2024年的变化框架围绕以患者为中心的结果：预防心脏病发作、心力衰竭、肾功能衰竭、致残性低血糖，并通过解决肥胖作为疾病来提高生活质量。他们转向共病驱动的药物选择反映了大型RCT显示的独立于血糖降低的好处。
关键争议和实际辩论
– 成本和获取：专家指出，重大疗效进展（司美格鲁肽，替西帕肽）的可负担性和保险覆盖范围有限。委员会强调共享决策和讨论自付费用。
– 新药的长期安全性和心血管结局：虽然GLP-1类药物有心血管结局数据，但替西帕肽的长期心血管结局数据更为有限；专家呼吁继续进行3期心血管结局研究和真实世界监测。
– 谁应该领导体重管理药物治疗？内分泌科医生、初级保健医生、肥胖医学专家和多学科团队都有角色；指南鼓励综合护理模式。
未来趋势和研究需求
– 正在进行的大规模心血管结局试验（包括替西帕肽）将阐明新药的长期心血管和肾功能影响。
– 包括成本、患者报告结果和减重持久性的比较效果研究是重点。
– 扩大公平获取CGM和抗肥胖药物的实施研究是必要的。
临床实践的实用意义
临床医生如何将2024年ADA标准转化为实践
– 重新框定初始治疗对话：在讨论初始药物选择时包括体重和共病目标；解释药物选择可以由心脏病或肾病驱动，而不仅仅是HbA1c。
– 筛查2型糖尿病患者的肥胖情况，并在BMI和共病阈值达标时讨论药物治疗选项；记录关于成本和监测需求的共享决策。
– 对于心力衰竭或CKD患者，除非禁忌，否则优先考虑SGLT2抑制剂；确保基线肾功能测试和容量状态评估。
– 对于反复出现低血糖或血糖模式不稳定的患者扩大CGM的使用，并在使用CGM的常规访视中纳入时间在范围内。
– 与多学科团队合作：营养师、心理健康专家、药剂师和肥胖专家可以优化治疗，管理不良反应并支持依从性。
虚构案例（说明性）
玛丽亚·约翰逊，56岁，BMI 34 kg/m²，4年前诊断为2型糖尿病，HbA1c 7.8%，2年前有心肌梗死史，正在服用二甲双胍。应用2024年ADA标准：由于已确诊ASCVD和超重，考虑启动具有明确心血管益处的GLP-1受体激动剂（或讨论替西帕肽以获得更大的减重效果，但注意CV试验正在进行中），继续使用二甲双胍，提供行为减重支持，检查肾功能并讨论保险覆盖和副作用。如果玛丽亚还患有CKD或心力衰竭，早期强烈考虑SGLT2抑制剂。
参考文献
（ADA标准是主要来源；ADA引用的关键试验列表如下。）
– American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2024. Diabetes Care. 2024;47(Suppl 1). Available at: https://care.diabetesjournals.org
– Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S, et al. Once-weekly semaglutide in adults with overweight or obesity. N Engl J Med. 2021;384(11):989–1002. (STEP 1)
– Jastreboff AM, Aronne LJ, Ahmad NN, et al. Tirzepatide once weekly for the treatment of obesity. N Engl J Med. 2022;387:205–216. (SURMOUNT-1)
– Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2015;373:2117–2128. (EMPA-REG OUTCOME)
– Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, et al. Canagliflozin and renal outcomes in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med. 2019;380:2295–2306. (CREDENCE)
– McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, et al. Dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2019;381:1995–2008. (DAPA-HF)
– Gerstein HC, Colhoun HM, Dagenais GR, et al. Dulaglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes (REWIND). Lancet. 2019;394(10193):121–130.
– U.S. Food and Drug Administration. FDA approves Zepbound (tirzepatide) for chronic weight management in adults. FDA press release, November 2023. https://www.fda.gov
最后的想法
2024年ADA标准将糖尿病护理从狭窄的血糖目标框架转向一个更广泛的、共病驱动的模型，提升了肥胖治疗和心肾保护的重要性。对于临床医生而言，挑战在于将试验证据转化为个体化护理，同时应对新药的可负担性、长期安全性问题以及多学科管理的系统障碍。对于许多患者而言，这些变化提供了预防心脏病和肾病以及有意义的减重的机会——这些结果远比单个HbA1c数字更重要。
