亮点
- 通心络（TXL）是一种中药复方，通过多靶点机制（包括抗炎、保护内皮和抗血小板作用）改善急性心肌梗死（AMI）、急性冠状动脉综合征（ACS）和缺血性中风的临床结局。
- 大型随机对照试验（RCT），如CTS-AMI试验，表明联合使用TXL可以减少ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的30天和1年主要不良心脏和脑血管事件（MACCE）。
- 机制研究阐明了TXL通过PPAR-α和类血管生成素4途径维持内皮屏障完整性、调节血小板反应性和通过外泌体miRNA转移增强间充质干细胞治疗效果的作用。
- 临床益处在CYP2C19功能丧失等位基因携带者等遗传亚组中一致，但在长期安全性、不同人群中的效果以及不同心血管疾病亚型的具体机制方面仍存在证据缺口。
背景
心血管疾病，包括心肌梗死、急性冠状动脉综合征和缺血性中风，仍然是全球致病和致死的主要原因。尽管经皮冠状动脉介入治疗（PCI）等再灌注技术取得了进展，但缺血/再灌注损伤、无复流现象和不良重塑限制了最佳患者结局。通心络（TXL）是一种专利中药复方，传统上用于心血管保护和微血管修复。近年来，越来越多的临床前和临床数据支持其作为辅助治疗的应用，但对其机制、临床疗效和不同患者群体中的差异益处的综合分析尚缺乏。
关键内容
证据的时间发展
最早的机制研究（约2005-2010年）在心肌缺血/再灌注损伤（MIRI）动物模型中确定了TXL的内皮保护作用，显示通过保持内皮完整性和调节一氧化氮合酶活性来减轻无复流现象（PMID: 19719943 IF: 7.3 Q1 , 16313114）。同期临床试验（ENLEAT试验，2010年）显示TXL减少了STEMI患者紧急PCI后的梗死面积和无复流发生率（PMID: 21034597 IF: 7.3 Q1 ）。随后的临床和机制研究扩展了对TXL在内皮细胞中的抗炎和抗氧化特性的理解，以及对冠状微循环的改善（PMID: 18625049 , 27830021 IF: 1.6 Q3 ）。
从2011年到2018年，针对ACS和PCI人群的随机研究表明，TXL可以减少血小板激活标志物（CD62P, CD63），改善内皮功能，并降低高敏C反应蛋白（hsCRP）等炎症生物标志物（PMID: 21608219 , 29483383 IF: 7.3 Q1 ）。值得注意的是，一项多中心RCT报告称，TXL在高血小板反应性（HPR）的ACS患者中增强了血小板抑制作用，尤其是携带一个CYP2C19功能丧失等位基因的患者（PMID: 29483383 IF: 7.3 Q1 ）。
标志性的CTS-AMI试验（2019-2021年）是一项大规模、多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，共纳入近3800名STEMI患者。联合使用TXL与指南指导的治疗显著降低了30天MACCE（RR 0.64, 95% CI 0.47–0.88）和心脏死亡率，并在一年后持续受益（PMID: 37874574 IF: 55.0 Q1 ）。此外，一项大型卒中RCT（2024年）显示，TXL在急性缺血性卒中患者中改善了90天的功能结局（PMID: 39325453 IF: 9.7 Q1 ）。
机制见解和转化进展
TXL的多方面保护作用包括抑制心脏微血管内皮细胞分泌炎症细胞因子（PMID: 27830021 IF: 1.6 Q3 ），通过激活PPAR-α和诱导类血管生成素4恢复内皮屏障完整性来减轻缺血/再灌注损伤（PMID: 29912977 IF: 2.6 Q2 ），以及减少高血小板反应性的抗血小板活性（PMID: 29483383 IF: 7.3 Q1 ）。
高级细胞研究表明，TXL预处理通过外泌体转移miR-146a-5p靶向IRAK1/NF-κB途径，减少心肌梗死后的心肌细胞凋亡和炎症，从而增强间充质干细胞在心肌修复中的治疗效果（PMID: 35799283 IF: 7.3 Q1 , 35130979）。
网络药理学和荟萃分析数据确定了TXL中的101种生物活性化合物，作用于149个靶点，涉及受体配体活性、AGE-RAGE信号传导和细胞衰老等途径，可能解释了其在预防冠状动脉再狭窄中的作用（PMID: 36743461 ）。
不同疾病亚型和患者群体的临床疗效
RCT和荟萃分析支持TXL作为STEMI、ACS和缺血性卒中的辅助治疗，改善症状缓解、心脏功能并减少复发性缺血事件。特别是，TXL对具有基因定义的氯吡格雷耐药性（CYP2C19 LOF等位基因）的患者有益，提供增强的血小板抑制作用（PMID: 29483383 IF: 7.3 Q1 ）。
糖尿病模型研究表明，TXL具有微血管保护作用，这在缺血性心脏病中尤为重要，因为糖尿病相关内皮功能障碍（PMID: 29912977 IF: 2.6 Q2 ）。此外，TXL改善了PCI后的冠状血流等级和心肌灌注，促进更好的左室射血分数恢复（PMID: 27323611 ）。
当前证据的局限性和缺口
尽管有令人鼓舞的数据，许多早期试验样本量较小、单中心设计或缺乏详细的基线特征，限制了其普遍性（PMID: 31093877 IF: 2.5 Q2 ）。大试验中TXL的不良事件很少见，但胃肠道症状更频繁（PMID: 37874574 IF: 55.0 Q1 ）。长期安全性数据仍然稀缺。
患者亚组分析仅限于与药物代谢相关的遗传多态性。尚未全面开展包括溶栓或缺血性卒中的血管内治疗患者的试验（PMID: 39325453 IF: 9.7 Q1 ）。需要进一步阐明机制途径以转化为生物标志物导向的治疗。
研究内容比较杂乱，缺少细分人群的深度研究。事实上，STEMI、ACS、以及缺血性卒中患者往往都有大量的背景治疗，而且病情不同，背景治疗差异极大。在不同的背景治疗情况下，如何应用TXL？这方面证据缺失，导致对临床指引不足，限制其在复杂临床背景下的应用。
同时，研究成果很多，甚至还有不少meta分析和系统综述，但是由于各个研究人群异质性过强，汇总后的可比性欠佳。因此，即使进行meta分析，整体质量仍然受限。
专家评论
综述文献支持通心络作为缺血和再灌注损伤特征的心血管疾病的有价值的补充疗法，鉴于其涉及内皮保护、抗炎效应和血小板功能调节的多靶点机制。重要的是，其疗效与标准疗法如PCI和双重抗血小板治疗协同，提供了减少梗死面积和主要不良事件的增量减少。
CTS-AMI试验以其严格的设计和大样本提供了令人信服的临床益处证据。同样，卒中RCT表明其潜在的神经保护作用。然而，由于试验设计、剂量和终点的异质性，直接比较复杂。
从内皮屏障保护到外泌体miRNA的调节，机制见解不仅解释了TXL的疗效，还指出了新的治疗靶点。在具有氯吡格雷耐药性的遗传亚组中增强的益处提示了个性化医疗的机会。
实际应用需要确认长期安全性，并在不同的种族和不同临床环境中进一步探索。高质量、多中心RCT结合先进成像、生物标志物分层、细分人群、复杂治疗背景下用药规律和更长时间的随访是建立TXL明确治疗作用的关键。
结论
通心络表现出多方面的保护机制，解决了心肌梗死、急性冠状动脉综合征和缺血性中风的关键病理生理过程。特别是CTS-AMI试验提供的有力临床证据支持其作为辅助治疗减少不良心血管事件并改善功能结局。
然而，安全性谱型、不同疾病阶段的机制理解以及全面的患者亚组分析仍有缺口。未来研究重点包括：
- 涵盖不同人群和标准化TXL制剂的大规模多中心RCT。
- 整合生物标志物驱动的患者选择和机制生物监测。
- 探索TXL与再灌注策略和新型疗法（如干细胞移植）的联合应用。
- 探索TXL在临床上不同细分人群，以及复杂背景治疗下的联合应用。
- 药物警戒研究阐明安全性和罕见不良事件。
推进这些领域将有助于将通心络纳入循证心血管治疗范式。
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