背景与疾病负担
非维生素K口服抗凝药（NOACs）由于其良好的安全性特征和使用便捷性，已成为非瓣膜性房颤（AF）患者的首选疗法。然而，关于NOACs相比维生素K拮抗剂（VKAs）可能增加主要胃肠道出血（MGIB）的风险仍存在担忧。这一风险在进行过经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的患者中尤为关键，这些患者通常年龄较大且身体虚弱。该队列中的MGIB事件往往导致临床结局恶化，包括死亡风险增加。了解这一高危群体中MGIB的发生率、预测因素及后果对于优化TAVR后的抗凝策略至关重要。
研究设计
ENVISAGE-TAVI AF试验是一项随机临床研究，旨在比较NOAC艾多沙班与标准维生素K拮抗剂治疗在成功TAVR后房颤患者中的效果。本分析包括了1377名至少接受了一剂研究药物的患者。研究收集了详细的人口统计学、临床和手术数据。评估了MGIB的发生率，并采用Cox多变量回归分析以确定治疗期间MGIB事件的独立预测因素。
关键发现
在1377名入组患者中，有83名（6.0%）发生了MGIB。其中，56名（67.5%）患者接受了艾多沙班治疗，这表明该药物与较高的出血风险相关。MGIB患者与未发生MGIB的患者之间存在若干差异，包括：
– TAVR前30天内接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的频率较高（9.6% vs. 4.2%；P=0.03）。
– 左心室射血分数（LVEF）平均值较高（58.0% ± 10.4 vs. 55.3% ± 11.5；P=0.04）。
– 颈动脉疾病患病率较高（13.3% vs. 6.6%；P=0.04）。
多变量Cox回归分析确定了几个MGIB的独立预测因素：
– 使用艾多沙班且未调整剂量与使用VKAs（P=0.003）。
– 现在吸烟状态（P=0.01）。
– 基线血红蛋白水平较低（P<0.0001）。
– TAVR前30天内接受PCI（P=0.01）。
安全剖面显示，MGIB是该患者群体中的一个严重并发症，与发病率增加有关。数据强调了在TAVR后使用艾多沙班时仔细选择患者并可能调整剂量的必要性。
专家评论
这项亚分析突显了一个重要的临床困境：虽然NOACs（包括艾多沙班）在许多方面优于VKAs，但其胃肠道出血风险不容忽视，尤其是在具有多种出血风险因素的TAVR后房颤患者中。识别可改变的风险因素如吸烟和近期PCI为优化患者管理提供了途径。临床医生必须考虑个体化的抗凝策略，权衡血栓栓塞保护与出血风险。值得注意的是，该研究提出了在这一脆弱人群中标准NOAC剂量是否适当的问题。
局限性包括其在治疗队列性质，可能会引入治疗选择偏倚，以及无法全面评估长期结果或MGIB的潜在机制。进一步的研究应探索减少出血风险的策略，如调整抗凝剂剂量或保护性联合治疗。
结论
主要胃肠道出血仍然是接受TAVR的房颤患者的重要风险，尤其是那些接受艾多沙班治疗的患者，其风险高于华法林。约6%的患者经历了MGIB，可识别的预测因素包括药物选择、吸烟、贫血和近期PCI。早期识别和管理这些风险因素对于改善临床结局至关重要。这些发现支持TAVR后的个性化抗凝治疗，平衡疗效与安全性，以减少出血并发症及其相关的死亡率。
参考文献
Dangas GD, Unverdorben M, Nicolas J, Hengstenberg C, Chen C, Möllmann H, Jin J, Shawl F, Yamamoto M, Saito S, Hambrecht R, Duggal A, Van Mieghem NM. 比较经导管主动脉瓣置换术后接受艾多沙班与华法林治疗的患者的主要胃肠道出血：来自随机ENVISAGE-TAVI AF试验的结果。J Am Heart Assoc. 2025年5月20日；14(10):e033321. doi: 10.1161/JAHA.123.033321. Epub 2025年5月15日。PMID: 40371611；PMCID: PMC12184617。
ClinicalTrials.gov标识符：NCT02943785
