研究背景和疾病负担
经股动脉入路主动脉瓣植入术（TF-TAVI）是一种广泛采用的微创治疗重度主动脉瓣狭窄的方法，尤其适用于老年或高手术风险患者。尽管取得了显著进展，但与穿刺点相关的血管并发症仍然是导致发病率和死亡率的重要原因，影响患者预后和医疗资源的利用。可靠的高效血管闭合技术对于减少股动脉穿刺后的出血和血管并发症至关重要。血管闭合装置（VCDs）通过缝合、封堵或结合机制实现止血。然而，比较不同闭合策略的随机数据仍然很少，限制了基于证据的最佳通路管理决策。
研究设计
两项关键的随机对照试验评估了TF-TAVI后的不同VCD策略：ACCESS-TAVI试验和CHOICE-CLOSURE试验。
ACCESS-TAVI试验
ACCESS-TAVI试验是一项前瞻性、多中心、随机对照研究，纳入了2022年9月至2024年4月期间接受TF-TAVI的454名患者。参与者被随机分配到缝合/封堵器联合使用的VCD策略组（缝合/封堵组），该组使用一个ProGlide™/ProStyle™装置（雅培血管）加一个Angio-Seal®（泰尔茂），以及仅缝合的VCD策略组（仅缝合组），该组使用两个ProGlide™/ProStyle™装置。主要终点是在住院期间根据瓣膜学术研究联盟（VARC）3标准评估的主要或次要穿刺点相关血管并发症的复合指标。次要终点包括止血时间、≥2型出血和30天全因死亡率。
CHOICE-CLOSURE试验
CHOICE-CLOSURE试验是一项多中心、研究者发起的随机临床试验，纳入了516名接受TF-TAVI的患者。患者被随机分配到使用纯封堵器技术（MANTA装置，特莱弗克斯）或主要缝合技术（ProGlide，雅培血管）进行血管通路闭合，有时辅以小封堵器。主要终点是住院期间根据VARC-2标准定义的穿刺点或通路相关的重大和次要血管并发症。次要终点评估了穿刺点出血、装置失败和止血时间。
主要发现
这两项试验揭示了不同血管闭合策略在疗效和安全性方面的显著差异。
ACCESS-TAVI：缝合/封堵组的穿刺点相关血管并发症复合率显著低于仅缝合组（27% vs. 54%），相对风险为0.55（95% CI, 0.44–0.68；P < 0.001）。缝合/封堵组的止血时间较短（平均108 ± 208秒）相比仅缝合组（206 ± 171秒；P < 0.001）。此外，≥2型出血事件在联合组中发生较少（6.2% vs. 12.1%，相对风险0.66；P = 0.032）。30天死亡率无显著差异。
CHOICE-CLOSURE：使用MANTA装置的纯封堵组的血管并发症发生率较高（19.4% vs. 12.0%），相对风险为1.61（95% CI, 1.07–2.44；P = 0.029）。封堵组的出血率数值上较高（11.6% vs. 7.4%；P = 0.133），但装置失败率相当（4.7% vs. 5.4%；P = 0.841）。值得注意的是，封堵组的止血时间显著较短（中位数80秒）相比缝合组（中位数240秒；P < 0.001）。
比较分析
两项研究均强调了基于闭合策略的血管并发症发生率和止血时间之间的权衡。ACCESS-TAVI试验支持缝合/封堵联合使用（ProGlide + Angio-Seal），显示出较低的血管并发症和较少的出血，而CHOICE-CLOSURE试验发现，使用MANTA的纯封堵闭合虽然止血时间最快，但并发症发生率较高。
重要的是，ACCESS-TAVI试验采用了混合装置方法，而CHOICE-CLOSURE试验对比了纯封堵与主要缝合闭合。由于终点定义（VARC-3 vs. VARC-2标准）、研究人群和装置组合的不同，直接的一对一比较受到限制。然而，综合证据表明，联合闭合技术可能在快速止血和减少血管并发症之间达到最佳平衡。
专家评论
专家共识强调了个体化选择血管闭合策略的重要性，需要考虑血管解剖结构、患者出血风险和操作者的经验。虽然封堵装置提供适合高容量中心的快速闭合，但缝合和封堵装置的联合使用可能减少血管不良事件。当前指南承认需要更多高质量的随机数据来指导最佳实践。
这些研究的局限性包括不同的试验设计、装置类型和终点标准。进一步的研究应比较标准化的闭合方法，以支持更明确的临床建议。
结论
ACCESS-TAVI和CHOICE-CLOSURE试验的随机数据显示了TF-TAVI后血管闭合的重要见解。缝合/封堵联合使用策略在减少血管并发症和出血方面优于仅缝合技术，且不增加死亡率，而纯封堵闭合提供了最快的止血时间，但并发症发生率较高。这些发现支持个体化的策略，平衡手术效率和安全性。未来的研究应集中在优化装置组合和患者选择标准，以改善TF-TAVI的预后。
参考文献
- Rheude T, Ruge H, Altaner N, et al. 经导管主动脉瓣植入术后血管通路闭合策略的比较：ACCESS-TAVI随机试验. 欧洲心脏杂志. 2025;46(7):635-645. doi: 10.1093/eurheartj/ehae784.
- Abdel-Wahab M, Hartung P, Dumpies O, et al; CHOICE-CLOSURE研究者. 经股动脉入路经导管主动脉瓣置换术中纯封堵器与主要缝合器血管闭合装置策略的比较：CHOICE-CLOSURE随机临床试验. 循环. 2022;145(3):170-183. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.057856.
