背景
非瓣膜性房颤（AF）患者的缺血性卒中具有较高的复发性血栓栓塞事件风险。直接口服抗凝剂（DOACs）由于其相对于维生素K拮抗剂更好的安全性和有效性，已经改变了房颤患者的卒中预防。在缺血性卒中后早期启动DOACs已被证明可以防止复发，同时在出血并发症方面相对安全。然而，在急性卒中后何时启动抗凝治疗仍然是一个临床挑战，特别是在患者接受过静脉溶栓（IVT）和血管内治疗（EVT）等再灌注治疗时。这些再灌注方式对于恢复脑部血流至关重要，但也有自己的风险特征，包括梗死的出血转化。
了解既往急性再灌注治疗是否会影响早期与延迟启动DOAC的风险和益处，对于优化卒中管理至关重要。随机对照ELAN（早期与晚期启动直接口服抗凝剂在缺血性卒中后房颤患者中的应用）试验此前已证实了在缺血性卒中后早期启动DOAC的安全性。这项预先指定的亚组分析旨在探讨既往再灌注策略是否影响与DOAC启动时间相关的临床结局。
研究设计
这项事后分析包括了1973名患者（占原始ELAN试验人群的98%），这些患者在多个中心接受了急性缺血性卒中和非瓣膜性房颤的治疗，并被随机分配到早期或晚期启动DOAC。根据随机化前接受的再灌注治疗，患者分为四组：无再灌注、仅IVT、仅EVT或IVT联合EVT。
主要复合结局在30天内评估，包括复发性缺血性卒中、症状性颅内出血、主要颅外出血、系统性栓塞或血管性死亡。通过逻辑回归模型调整重要混杂因素（年龄、高血压、梗死特征、卒中前残疾、通过NIH卒中量表[NIHSS]评估的卒中严重程度和出血转化）来检查再灌注策略与抗凝启动时间之间的交互作用。
关键发现
人口统计学显示中位年龄为77岁，性别分布接近均等（46%女性）。按再灌注治疗的分布为：51%无再灌注，26%仅IVT，10%仅EVT，13%IVT联合EVT。
未发现既往再灌注治疗与DOAC启动时间对复合或单独结局之间存在统计学显著的交互作用。数值上，对于未接受再灌注治疗的患者，早期启动DOAC的趋势是事件发生率较低（3.3% vs. 4.8%），仅EVT的患者（1.2% vs. 6.4%），以及IVT联合EVT的患者（2.4% vs. 3.3%）。对于仅接受IVT治疗的患者，早期启动DOAC的不良事件发生率略高（3% vs. 2%），但这没有统计学意义。
调整后的比值比表明没有修改效应，支持无论既往再灌注策略如何，在缺血性卒中后启动DOAC的时间是安全有效的。数据表明，临床医生可以考虑早期启动DOAC，而不必因有IVT或EVT病史而推迟。
专家评论
ELAN试验的亚组分析为复杂卒中护理情景中的抗凝启动时间决策提供了重要证据。之前关于再灌注治疗后出血风险的担忧常常导致临床实践中延迟抗凝。这些发现通过展示再灌注对早期启动DOAC结果的无交互效应减轻了这种担忧。
此分析的局限性包括其事后性质和EVT及EVT联合IVT队列的相对较小样本量，这可能限制了检测交互作用的统计功效。未来的研究可以探索更长期的结果和不同的卒中严重程度。尽管如此，这项研究与越来越多的支持早期抗凝启动作为房颤相关缺血性卒中的安全方法的证据一致。
结论
这项预先指定的ELAN试验亚组分析确认，既往再灌注治疗不会改变早期与晚期启动DOAC对房颤和急性缺血性卒中患者的关键临床结局的影响。早期抗凝仍然是一个安全且有益的策略，适用于不同的再灌注模式，鼓励在这一患者群体中及时进行二级卒中预防，而无需额外延迟。
参考文献
Wouters A, Demeestere J, Rossel JB, Devroye A, Desfontaines P, Vanacker P, Hemelsoet D, Yperzeele L, Rutgers MP, Peeters A, Vynckier J, Yoshimoto T, Tanaka K, Vehoff J, Matsuzono K, Kulyk C, Sibolt G, Slade P, Salerno A, Kunieda T, Hakim A, Rohner R, Abend S, Goeldlin M, Dawson J, Fischer U, Lemmens R; ELAN Investigators. Prior Reperfusion Strategy Does Not Modify Outcome in Early Versus Late Start of Anticoagulants in Patients With Ischemic Stroke: Prespecified Subanalysis of the Randomized Controlled ELAN Trial. Stroke. 2025 Aug;56(8):2000-2008. doi: 10.1161/STROKEAHA.125.050646. Epub 2025 May 22. PMID: 40402090.
