亮点
- 在粪便免疫化学试验（FIT）阳性且结肠镜检查阴性的患者中，间期结直肠癌（CRC）的发病率和死亡率高于FIT阴性的患者。
- 医院级别的腺瘤检出率（ADR）与间期CRC的发病率和死亡率呈负相关，但悖论地与诊断病例的CRC特异性生存率较差相关。
- 这些发现表明，FIT阳性患者的肿瘤具有内在的生物学侵袭性，以及当前结肠镜技术可能存在的上限效应。
临床背景和疾病负担
结直肠癌（CRC）仍然是全球癌症发病率和死亡率的主要原因。采用粪便免疫化学试验（FIT）筛查并随后对阳性结果进行结肠镜检查的项目已显示出减少CRC发病率和死亡率的效果。然而，间期CRC——在阴性筛查结果后但在下一次预定测试前诊断出的癌症——带来了显著挑战。间期CRC可能是由于漏诊、切除不完全或肿瘤快速进展引起的。了解不同筛查途径后的间期CRC的发病率、死亡率和生存结果对于优化筛查策略和改善患者预后至关重要。
研究方法
这项队列研究分析了台湾CRC筛查项目的数据，涉及2004年1月1日至2012年12月31日期间完成至少一次FIT的50至74岁参与者。定义了两个队列：（1）FIT结果阴性的个体，和（2）FIT结果阳性后结肠镜检查阴性的个体。通过与台湾癌症登记处和台湾死亡登记处的链接，识别出截至2019年12月31日的间期CRC病例，允许长期随访。
该研究进一步根据医院级别的腺瘤检出率（ADR）对参与者进行了分层：低（<40%）、中（40%-<65%）和高（≥65%）。主要结局是间期CRC的发病率、CRC特异性死亡率和长期生存率，比较了FIT后间期CRC和结肠镜检查后间期CRC。
主要发现
在项目中确定的15,386例CRC病例中，68.3%为筛查检测到的，而26.2%为间期CRC。具体来说，18.1%为FIT后间期CRC（FIT阴性后），8.1%为结肠镜检查后间期CRC（FIT阳性但结肠镜检查阴性后）。
结肠镜检查后间期CRC的发病率为每1000人年0.75（95% CI, 0.71-0.79），显著高于FIT后间期CRC的每1000人年0.09（95% CI, 0.09-0.10）（AHR 7.06；95% CI, 6.35-7.57）。相应地，CRC特异性死亡率在随访结肠镜检查后也较高（每1000人年0.12 vs 0.02；AHR 5.04；95% CI, 4.33-5.85）。
医院级别的ADR与间期CRC的发病率和死亡率呈负相关。高ADR医院的结肠镜检查后间期CRC发病率比低ADR医院降低了74%（AHR 0.26；95% CI, 0.20-0.36），死亡率也有类似的降低（AHR 0.28；95% CI, 0.19-0.41）。有趣的是，在结肠镜检查后间期CRC的患者中，高ADR环境下的CRC特异性死亡率比低ADR环境下更高（AHR 1.89；95% CI, 1.04-3.43），这可能反映了不同的肿瘤生物学特征或检测差异。
机制见解和生物学合理性
在FIT阳性且结肠镜检查阴性的患者中，间期CRC的发病率和死亡率较高，表明这些个体具有更高的潜在风险。这可能反映了生物学上更具侵袭性的肿瘤或尽管检出率高但仍漏诊的病变。高ADR环境中生存率悖论性较差的情况可能反映了当前结肠镜技术的上限效应，即侵袭性肿瘤逃避检测，或程序因素如息肉切除不完全或肿瘤生物学导致的快速进展。
专家评论
这项研究强调了CRC筛查和间期癌症风险的复杂性。专家强调优化结肠镜检查质量的重要性，包括腺瘤检出和完全切除，同时考虑基于FIT结果的辅助技术和风险分层。这些发现与指南推荐的增强监测和可能的新生物标志物用于高风险个体相一致。
争议和局限性
局限性包括潜在的残留混杂因素和结果的普遍性仅限于台湾筛查人群。该研究无法充分阐明影响间期CRC发展的肿瘤分子特征或程序细节。此外，高ADR医院中的悖论性生存率发现需要进一步调查以明确潜在机制。
结论
这项大型队列研究表明，与单独FIT阴性结果的患者相比，FIT阳性后结肠镜检查阴性的患者间期CRC的发病率和死亡率显著更高。医院腺瘤检出率与间期CRC的发病率和死亡率呈负相关，但与诊断后的生存率无关，突显了当前结肠镜技术效果的程序和生物学相互作用。这些结果支持加强质量保证、量身定制的监测策略和进一步研究肿瘤生物学以减少间期CRC的负担。
参考文献
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