亮点
HARRA随机对照试验揭示，在诊断性心脏导管术中，左侧桡动脉途径（LRA）显著减少了操作者胸腔、腹部和眼睛的辐射暴露，相比之下，右侧高内收桡动脉（HARRA）途径则没有这种效果。研究结果强调了选择穿刺部位在减少介入心脏病医生职业辐射危害中的重要性。
研究背景及疾病负担
职业辐射暴露仍然是进行诊断性和治疗性心脏导管术的介入心脏病医生面临的重要且不利的职业危害。长时间或反复接触电离辐射会增加白内障、恶性肿瘤和其他辐射诱导损伤的风险。虽然冠状动脉手术中使用桡动脉穿刺已成为标准做法，因为其具有临床益处和患者舒适度，但操作者的辐射剂量会因使用的桡腕部和手臂位置不同而有所差异。常用的有左侧桡动脉（LRA）途径和右侧高内收桡动脉（HARRA）途径；然而，关于这两种途径之间操作者辐射暴露量的比较数据一直缺乏。本试验通过调查诊断性心脏导管术期间关键操作者解剖部位的实时辐射暴露，填补了重要的职业安全空白。
研究设计
HARRA研究是一项单中心随机对照试验，纳入了534名计划进行择期诊断性心脏导管术的患者。参与者被随机分配至左侧桡动脉（LRA，n=269）或右侧高内收桡动脉（HARRA，n=265）途径。纳入标准针对适合任一穿刺部位的择期病例。实时辐射剂量计固定在四个操作者位置：胸腔、腹部、左眼和右眼，以便在手术过程中测量累积和标准化辐射剂量。主要终点是这四个解剖部位的累积辐射暴露和按患者剂量面积乘积（DAP）标准化的辐射暴露。次要变量包括患者特征、解剖因素如锁骨下动脉扭曲、导管使用情况、透视时间和手术指标。
主要发现
基线特征显示，LRA组糖尿病、既往冠状动脉造影和远端桡动脉途径的使用率较高，而HARRA组锁骨下动脉扭曲的发生率显著更高。LRA组的导管使用次数更多。尽管存在这些差异，但两组之间的相关手术变量如DAP、透视时间和对比剂用量相当。
LRA组在所有测量部位的累积辐射暴露均显著较低：胸腔（9.66±8.57 μSv vs 12.27±7.09 μSv；P<0.001），腹部（27.46±21.20 μSv vs 36.56±23.72 μSv；P<0.001），左眼（2.65±2.59 μSv vs 3.77±2.67 μSv；P<0.001），右眼（1.13±1.69 μSv vs 1.44±1.62 μSv；P=0.01）。按DAP标准化的辐射暴露同样倾向于LRA途径，除右眼外，所有部位的值均显著较低。
多变量线性回归分析表明，HARRA途径与所有解剖部位的辐射暴露显著增加相关（所有P<0.001）。锁骨下动脉扭曲独立导致更高的胸腔辐射剂量。远端桡动脉途径与较低的腹部辐射暴露相关，而导管使用次数的增加则增加了胸腔和眼部的辐射剂量。
重要的是，手术复杂性指标如透视时间、电影血管造影数量和对比剂用量在两组间无显著差异，这表明辐射暴露的变化主要是由穿刺部位相关的体位因素驱动的，而不是手术强度。
专家评论
这项设计严谨的随机试验提供了令人信服的证据，证明在诊断性心脏导管术中，动脉穿刺和手臂位置的不同会导致介入心脏病医生的辐射暴露差异。LRA途径的操作剂量显著降低，可能反映了有利的几何结构减少了散射辐射，特别是考虑到更直接的导管路径和较少遇到的锁骨下动脉扭曲。
研究结果符合辐射物理学原理，即手臂和手的位置会影响散射环境和辐射束的方向。在多个解剖部位使用实时剂量计增强了对暴露评估的信心，并特别强调了对眼睛等放射敏感区域的职业风险。
虽然远端桡动脉途径与较低的腹部辐射剂量相关，但将其作为标准实践的一部分需要进一步探索，特别是关于手术可行性和患者预后。
局限性包括单中心设计、潜在的交叉以及基线不平衡，这些在统计上进行了调整，但仍可能存在残余混杂。尽管如此，这些数据强化了当前指南建议在可行的情况下优先选择LRA作为首选桡动脉穿刺。
结论
HARRA研究明确表明，在诊断性心脏导管术中，左侧桡动脉途径显著减少了操作者在关键解剖部位的辐射暴露，相比于右侧高内收桡动脉途径。鉴于职业辐射的累积风险，介入心脏病医生应优先考虑LRA途径以减少辐射剂量并提高长期操作安全性。未来的研究可以探讨远端桡动脉途径和技术创新在辐射屏蔽方面的应用，以进一步减轻暴露风险。
参考文献
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