亮点
- 在 CD19 CAR-T 输注后第 1 天出现低中性粒细胞和血小板以及升高的促炎细胞因子的复发/难治性 B-ALL 患者，治疗反应较差。
- 功能障碍反应者和经历严重细胞因子释放综合征或神经毒性的患者在输注后第 7 天表现出类似的高促炎细胞因子谱型。
- 早期时间点的高细胞因子水平独立于基线疾病负荷，预测不良生存，表明炎症在结局决定中的独立作用。
- 旨在减轻早期促炎状态的策略可能减少 CAR-T 治疗的毒性和提高反应率。
研究背景和疾病负担
复发或难治性 B 细胞急性淋巴细胞白血病（R/R B-ALL）仍然是一个主要的治疗挑战，尽管进行了强化化疗或造血干细胞移植，历史上的预后仍然较差。CD19 靶向嵌合抗原受体 T 细胞（CAR-T）疗法显著提高了缓解率并延长了生存期。然而，约 20% 的患者未能实现微小残留病阴性完全缓解（MRD-CR）。此外，CAR-T 疗法可能导致严重的毒性，包括细胞因子释放综合征（CRS）和神经毒性（NTX），这些毒性可能是致命的，并且使管理复杂化。
了解导致一些患者无法有效反应或遭受严重毒性的生物学因素对于增强患者选择、定制干预措施和优化 R/R B-ALL 中的 CAR-T 治疗方案至关重要。系统性炎症，通过循环细胞因子谱型和外周血细胞计数反映，可能影响 CAR-T 细胞的扩增、持久性和抗白血病效力，以及毒性的风险。
研究设计
这项前瞻性观察研究分析了 86 名（成人和儿童）R/R B-ALL 患者在自体 CD19 CAR-T 输注后第一周的血清细胞因子谱型。根据治疗反应和毒性，患者被分为三组：
1. 功能障碍反应：在第 63 天前未能实现 MRD 阴性 CR 或在 CAR-T 细胞仍可检测到的情况下复发 CD19+ 疾病的患者。
2. 功能反应伴严重毒性：在第 63 天前实现 MRD-CR 但出现 3 级或更高级别 CRS 或神经毒性的患者。
3. 功能反应无严重毒性：在第 63 天前实现 MRD-CR 且无 3 级或更高级别 CRS 或神经毒性的患者。
连续测量细胞因子、全血细胞计数和 CAR-T 扩增动力学，并将其与临床结局相关联，包括缓解状态、毒性严重程度和生存率。
关键发现
表现出功能障碍反应的患者基线外周中性粒细胞和血小板显著减少，提示骨髓储备受损。同时，这些患者在 CAR-T 输注后第 1 天即表现出多种促炎细胞因子（如 IL-6、IFN-γ、TNF-α 等）水平升高。这种早期细胞因子激增表明了一种不利于持续 CAR-T 效力的失调炎症环境。
有趣的是，实现缓解但经历严重 CRS 或神经毒性的患者也表现出逐渐增加的促炎细胞因子水平，在输注后第 7 天达到与功能障碍反应者相似的水平。这表明，无论与疾病控制不良还是毒性相关，极端炎症都是一个共同的分母。
第 1 天和第 7 天时间点的高细胞因子水平强烈预测不良总生存率。重要的是，即使在调整疾病负荷后，细胞因子升高的预后价值仍然显著，已知疾病负荷与毒性和治疗失败相关。
数据表明，输注后早期的系统性炎症不仅仅是高白血病负荷的结果，而是不良 CAR-T 细胞抗白血病反应和严重毒性的独立驱动因素。低外周血细胞计数和升高的炎症细胞因子可能反映了受损的骨髓微环境和加剧的免疫激活，对治疗结局有害。
专家评论
这项研究提供了关于 R/R B-ALL 中 CAR-T 疗法失败和毒性的免疫生物学的宝贵见解。低粒细胞计数与炎症细胞因子升高之间的关联表明，骨髓储备和炎症状态是相互关联的决定因素。先前的研究已经确定，骨髓抑制可以损害免疫重建和 CAR-T 扩增；这项研究扩展了这一知识，将早期细胞因子谱型与这些临床参数联系起来。
严重毒性和功能障碍反应组之间细胞因子轨迹的相似性支持了 CAR-T 效力需要免疫激活的微妙平衡而不产生附带不良效应的概念。预防性抗炎药物、细胞因子阻断（如 IL-6 受体拮抗剂）或调节预处理方案等干预措施值得进一步探索，以减轻 CAR-T 输注后早期的有害炎症状态。
局限性包括观察性质和异质性患者群体，这可能影响普遍性。尽管如此，纵向细胞因子谱型分析和与血液学和临床数据的整合加强了炎症作为治疗靶点的证据。
结论
在 CD19 CAR-T 输注后不久，升高的促炎细胞因子和低外周血细胞计数预示复发/难治性 B-ALL 患者的不良反应和严重毒性。这些发现强调了早期系统性炎症在决定 CAR-T 疗法结局中的关键作用，独立于白血病负荷。
未来旨在减少初始促炎环境的策略——无论是通过药理干预还是优化患者预处理——可能提高缓解率并减少危及生命的毒性。这项研究通过识别用于风险分层的生物标志物和改善 CAR-T 安全性和疗效的途径，推进了精准医学方法。
参考文献
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