研究背景及疾病负担
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）联合支架植入是冠状动脉疾病的主要治疗方法，尤其是在急性冠状动脉综合征（ACS）患者中。当前指南推荐使用双联抗血小板治疗（DAPT），通常为阿司匹林加P2Y12受体抑制剂（如普拉格雷），以预防血栓并发症如支架内血栓形成。然而，DAPT相关的出血并发症，特别是在PCI后的最初一个月内，仍然是一个重要的临床挑战。这些并发症在高出血风险（HBR）患者中尤为显著，导致发病率和死亡率的增加。
近期，人们对探索无阿司匹林抗血小板策略以减轻出血而不影响缺血保护产生了兴趣。其原理是强效P2Y12抑制剂单药治疗可以维持抗血栓效果，同时降低阿司匹林引起的出血风险。然而，缺乏随机试验的有力证据来证实这种策略在高风险人群中的安全性和有效性，包括ACS和HBR患者。
研究设计
STOPDAPT-3试验是一项前瞻性、随机、开放标签试验，纳入了6,002名在PCI前即患有ACS或HBR的患者。参与者被随机分配接受以下两种治疗之一：
1. 普拉格雷单药治疗（每日3.75 mg），初始负荷剂量为20 mg。
2. 标准DAPT，包括阿司匹林（每日81–100 mg）加普拉格雷（每日3.75 mg），同样采用上述负荷剂量。
关键入组标准针对的是缺血和出血风险较高的患者群体，使研究结果对实际临床实践具有特别的意义。该试验采用了两个共同主要终点，分别在PCI后1个月进行评估：
– 由出血学术研究联合会（BARC）定义的主要出血事件类型3或5，用于评估优效性。
– 心血管事件复合终点（心血管死亡、心肌梗死、明确的支架内血栓形成、缺血性卒中），用于评估非劣效性，相对非劣效性界值为50%。
这一设计允许探讨是否可以在PCI后早期脆弱期通过省略阿司匹林来减少出血而不影响缺血保护。
主要发现
在分析的5,966名患者中（无阿司匹林组2,984名；DAPT组2,982名），基线特征均衡良好：平均年龄71.6岁，男性占76.6%，75.0%表现为ACS。随机化前，相当比例的患者曾接受过阿司匹林（单独使用21.3%，与P2Y12抑制剂联用6.4%）、口服抗凝药（8.9%）或静脉肝素（24.5%）。两组的依从性均较高（1个月时为88%）。
1个月时的主要结果包括：
– 主要出血率相似：无阿司匹林组为4.47%，DAPT组为4.71%（风险比，0.95；95%置信区间，0.75–1.20；P优效性=0.66），表明省略阿司匹林在减少早期主要出血方面并无优效性。
– 心血管事件发生率分别为4.12%和3.69%（风险比，1.12；95%置信区间，0.87–1.45；P非劣效性=0.01），证明普拉格雷单药治疗在缺血结局方面非劣效。
– 净不良临床事件或心血管复合终点的各个组成部分未见显著差异。
尽管这些主要结局呈中性，但出现了安全性信号：
– 无阿司匹林组的计划外冠脉再血管化率较高（1.05% vs. 0.57%，HR 1.83，95% CI 1.01–3.30）。
– 亚急性确定或可能的支架内血栓形成在无阿司匹林组更常见（0.58% vs. 0.17%，HR 3.40，95% CI 1.26–9.23）。
这些发现引发了对PCI后早期省略阿司匹林可能导致血栓风险增加的担忧。
专家评论
STOPDAPT-3解决了PCI后抗血小板管理中的一个关键问题，尤其是对于存在出血和缺血竞争风险的患者。出血减少的缺失与最初的假设不符，即排除阿司匹林会减少出血并发症。这可能反映了低剂量普拉格雷单药治疗的强效抗血小板作用不足以单独预防某些血栓事件，这一点在无阿司匹林组中增加的支架内血栓形成得到了强调。
试验的高依从率和广泛的入组标准增强了其普遍适用性。然而，开放标签设计和1个月的随访限制了长期安全性评估。此外，试验使用了东亚人群常见的低剂量普拉格雷（每日3.75 mg），这可能限制了其在其他人群中的推广。
目前指南建议在ACS PCI后使用DAPT 6至12个月。STOPDAPT-3的研究结果表明，PCI后立即停用阿司匹林可能为时过早，特别是在高血栓风险患者中。未来的研究可能会探讨更加精确地平衡缺血和出血风险的降阶策略。
结论
STOPDAPT-3随机试验表明，使用低剂量普拉格雷单药治疗的无阿司匹林策略在PCI后第一个月内未能减少主要出血，与常规DAPT相比，短期心血管结局非劣效。重要的是，无阿司匹林方法与计划外冠脉再血管化和支架内血栓形成的风险增加相关，提示在冠脉支架植入术后的早期，尤其是在ACS或高出血风险患者中，应谨慎省略阿司匹林。
这些结果支持在PCI后的初期继续使用DAPT（阿司匹林和普拉格雷），直到进一步的证据明确最佳抗血小板方案，以平衡出血和缺血风险。
参考文献
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