背景と疾患負担
STセグメント上昇型心筋梗塞（STEMI）は、冠動脈血流を回復し心筋損傷を最小限に抑えるため、時間的な再血管化を必要とする重要な心血管緊急事態です。一次経皮的冠動脈インターベンション（PCI）による即時ステント留置がガイドライン推奨の標準治療となっています。しかし、即時ステンティングは、血栓性物質の遠位塞栓、微小血管閉塞、冠血流障害などの原因となり、心不全や死亡などの悪性心臓イベントを高めることがあります。これらの合併症は、初期再灌流後に安定化と血栓負荷軽減を目的とした延期ステント留置への臨床的関心を強めています。DANAMI-3-DEFER試験は、STEMI患者における延期ステント留置と従来の即時ステンティングの長期的な臨床影響を調査するために設計されました。
試験デザイン
DANAMI-3-DEFER（第三次デンマークST上昇型心筋梗塞患者の最適急性期治療試験 – 延期ステント留置対従来治療）は、デンマークの4つのPCIセンターで実施された多施設、オープンラベル、無作為化比較試験でした。対象患者は、症状発現後12時間以内にSTEMIを呈した成人で、標準的な心電図基準を満たしていました。
参加者（N=1215）は1:1で延期ステント留置群（n=603）と従来の即時ステンティング群（n=612）に無作為化されました。延期群では、初期再灌流後24時間以上経過後にステント留置が行われました。このグループの患者は、初期再灌流直後に血栓溶解療法における心筋梗塞（TIMI）フローグレードII〜IIIを達成する必要がありました。手術後の静脈内療法として、血小板GP IIb/IIIa阻害薬またはビバリルジンが推奨され、血栓性合併症のリスクを最小限に抑えました。
主要評価項目は、心不全入院または全原因死亡の複合终点であり、主要二次評価項目には、主要評価項目の各成分と標的血管再血管化が含まれていました。試験には最大10年間の長期フォローアップが含まれ、長期的なアウトカムを評価しました。
主要な知見
中央値10年のフォローアップ後、主要複合アウトカムは約35%の患者で発生し、延期ステンティングは従来のPCIと比較して統計的に有意に減少することはありませんでした（ハザード比[HR] 0.82、95%信頼区間[CI] 0.67-1.02；P=0.08）。特に、延期群と従来群の死亡率はそれぞれ24%と25%（HR 0.95、95% CI 0.75-1.19）で、死亡率に差は見られませんでした。
重要的是，延期ステンティングは心不全入院の有意な減少（オッズ比[OR] 0.58、95% CI 0.39-0.88）と関連しており、心機能に対する保護効果を示唆しています。標的血管再血管化の頻度は、両群間に有意な差は見られませんでした（OR 1.20、95% CI 0.81-1.79）。
Cumulative incidence of all-cause mortality or hospitalization for heart failure.
Cumulative incidence of all-cause mortality and hospitalization for heart failure.
サブスタディでは1205人の患者が対象となり、造影所見が評価され、延期ステンティングは遅延または非再流（OR 0.60）と遠位塞栓（OR 0.67）の発生率を有意に低下させました。特に65歳以上の患者、罪犯動脈が閉塞している患者、高血栓負荷（グレード>3）の患者など、高リスクサブグループに利益が見られました。
手術関連の合併症（心筋梗塞、出血、造影剤誘発性腎障害、脳卒中など）に有意な差は見られず、安全性プロファイルは同等であることが確認されました。
専門家コメント
DANAMI-3-DEFER試験は、STEMI管理における延期ステンティングの微妙な役割を解明する堅固な10年間の証拠を提供しています。死亡率の利益がないことから、延期ステンティングは生存率を改善しないかもしれませんが、心不全入院の減少という明確な利益があり、これは微小血管損傷と遠位塞栓の軽減により左室機能が保たれる可能性があることを示しています。これらの知見は、早期血栓安定化と微小血管救済が左室機能の維持に寄与するというメカニズム的洞察と一致しています。
心不全の予後が有望であるにもかかわらず、延期ステンティングは再発梗塞や再血管化の必要性を減少させるものではなく、手技タイミングが主に心筋リモデリングに影響を与える可能性があることを示しています。
制限点には、オープンラベルデザインと特定の高リスクサブグループの除外があり、汎用性に影響を与える可能性があります。継続中の試験がさらに患者選択基準を明確にし、この戦略を洗練する可能性があります。
結論
要するに、DANAMI-3-DEFER試験は、STEMI患者における延期ステント留置は、従来の即時ステンティングと比較して10年間の全原因死亡または死亡と心不全入院の複合アウトカムを有意に低下させないことを結論付けています。ただし、延期ステンティングは心不全入院と微小血管障害の指標（遅延または非再流、遠位塞栓）を好ましく減少させ、特に高齢患者や高血栓負荷のある患者に利益があることが示されています。
これらのデータは、即時と延期ステント留置の選択を最適化することで、長期的な心機能と患者予後を向上させるための個別化アプローチを示唆しています。医師は、微小血管保護の利点とステント留置の遅延に伴うリスクおよびロジスティック上の課題を検討する必要があります。
参考文献
1. Marquard JM, Engstrøm T, Kelbæk H, et al. 10-Year Outcomes of Deferred or Conventional Stent Implantation in Patients With STEMI (DANAMI-3-DEFER). Circ Cardiovasc Interv. 2025;18(6):e015369. doi:10.1161/CIRCINTERVENTIONS.125.015369 IF: 7.4 Q1 .
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