研究背景及疾病负担
重度急性营养不良（SAM）仍然是低资源环境中儿童发病率和死亡率的主要贡献因素，特别是在撒哈拉以南非洲。胃肠炎常使SAM复杂化，导致显著脱水，需要及时再水化以减少致命结果。目前的国际指南建议在SAM儿童中谨慎使用静脉（IV）液体输注，因为担心液体过载、心力衰竭和肺水肿，尽管这些担忧的支持证据有限。因此，口服再水化治疗（ORT）被视为主要方法，尽管其效果可能因胃肠道功能障碍或休克而受损。这一人群中持续的高死亡率要求重新评估最佳再水化策略，包括静脉液体的潜在作用。这一背景下，GASTROSAM试验评估了静脉再水化与口服策略在SAM和胃肠炎引起的脱水儿童中的安全性和有效性。
研究设计
这项多中心、开放标签、因子、优效性随机对照试验在四个非洲国家进行，涉及6个月至12岁被诊断为重度急性营养不良并伴有胃肠炎和脱水的儿童。参与者按2:1:1的比例随机分为三组：
1. 口服再水化策略（口服再水化加休克时所需的静脉推注）。
2. 快速静脉再水化策略，使用乳酸林格氏液100毫升/公斤，在3至6小时内完成，同时进行休克推注。
3. 缓慢静脉再水化策略，使用乳酸林格氏液100毫升/公斤，在8小时内完成，不进行推注。
主要终点是在干预后96小时的死亡率。次要结局包括28天死亡率、严重不良事件以及肺水肿或心力衰竭等液体过载并发症的评估。允许使用鼻胃管给药，以在需要时促进口服再水化。
关键发现
共有272名儿童被随机分组：138名接受口服策略，67名接受快速静脉组，67名接受缓慢静脉组。随访期延长至28天。口服组中有93%的参与者使用了鼻胃管给药，而静脉组中有65%使用了鼻胃管给药，反映了实际操作中的挑战。
在96小时时，各组之间的死亡率在统计上没有显著差异：口服再水化组为8%（11/138），静脉策略组为7%（9/134）（快速静脉组5例，缓慢静脉组4例）。96小时时口服与静脉方法之间的死亡风险比为1.02（95% CI，0.41至2.52；P=0.69），表明静脉液体输注没有显著的死亡率益处或危害。
28天死亡率也相似：口服组为12%（17/138），静脉组为10%（14/134），危险比为0.85（95% CI，0.41至1.78）。次级严重不良事件在口服再水化组中更常见（23%），而在快速（21%）或缓慢静脉组（15%）中较少见，但这一差异没有统计学意义。
至关重要的是，任何组中均未观察到临床或放射学上的肺水肿、充血性心力衰竭或液体过载的证据，这挑战了静脉再水化会引发有害容量相关并发症的普遍假设。
休克时的静脉推注被谨慎使用，仅发生在少数人中：口服组的9%和快速静脉组的10%；缓慢静脉组未使用推注。这一做法符合试验的安全协议，反映了现实世界的临床决策。
这些发现共同提供了强有力的证据，表明无论是快速还是缓慢静脉再水化，都不会增加与标准口服再水化策略相比的短期死亡率或明显的安全性风险，适用于伴有脱水和胃肠炎的SAM儿童。
专家评论
GASTROSAM试验解决了重度急性营养不良儿童脱水管理中的一个关键且此前未充分探索的难题。长期以来对静脉液体的谨慎态度主要源于临床教条而非高质量试验证据。这些新数据表明，通过仔细监测和适当的液体输注协议，静脉再水化可以与口服方法一样安全。
然而，该试验的开放标签设计和四个国家之间不同的临床环境限制了一些普适性。此外，试验排除了可能容易发生液体过载的心源性或其他复杂病理的儿童，因此在这些亚群中仍需保持谨慎。
试验重要地强调了鼻胃管在口服再水化中的作用，突显了由于呕吐或肠道功能障碍而导致的SAM伴胃肠炎的实际障碍。根据临床急症、并发休克和工作人员的专业知识，风险和收益的平衡可能会发生变化。
鉴于这一证据，当前的WHO指南可能需要重新审查。临床医生应将静脉再水化视为一种可行的选择，当口服再水化不安全或无效时，尤其是在高死亡率负担的资源有限环境中。关于营养不良儿童液体分布和心脏功能的进一步机制研究可以阐明驱动安全性的基本因素。
试验旨在推进基于证据的协议，并鼓励全球儿科营养不良管理指南的前瞻性改进。
结论
GASTROSAM试验提供了令人信服的证据，表明静脉再水化策略——无论是快速还是缓慢输注乳酸林格氏液——与口服再水化方法相比，不会增加伴有胃肠炎引起的脱水的重度急性营养不良儿童的短期死亡率或液体过载风险。这些发现挑战了根深蒂固的临床教条，表明在谨慎管理和监测下，静脉液体是一种安全的治疗选择。
这为这一脆弱人群的再水化管理提供了一个潜在的范式转变，特别是在口服再水化不足或禁忌的情况下，可能会改善结果。为了优化护理，需要进一步更新指南并进行个体化液体管理的额外研究。在资源有限环境中工作的儿科传染病和营养不良临床医生应在全面临床评估的背景下考虑这些发现。
总体而言，该研究的证据支持扩大挽救生命的液体治疗工具包，包括谨慎使用静脉再水化，而不必过分担心液体相关并发症。
参考文献
1. Maitland K, Ouattara SM, Sainna H, et al; GASTROSAM Trial Group. Intravenous Rehydration for Severe Acute Malnutrition with Gastroenteritis. N Engl J Med. 2025;393(13):1257-1268. doi:10.1056/NEJMoa2505752
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