ハイライト
1. テレストローク利用は、治療適格な急性虚血性脳卒中患者における静脈内溶栓療法の受診率を61%高くすることが示されました。
2. 治療率が増加したにもかかわらず、テレストローク評価はドア・トゥ・ニードル（DTN）時間が長く、ガイドライン推奨の60分以内のDTNを達成する可能性が低くなりました。
3. テレストロークで評価された転送患者は、非テレストローク評価患者と比較してドア・イン・ドア・アウト（DIDO）時間が大幅に長くなりました。
4. これらの知見は、テレストロークに関連する治療遅延の要因を特定し、軽減することで患者の結果を最適化する必要性を強調しています。
研究背景
急性虚血性脳卒中（AIS）は、世界中で死亡や長期的な障害の主要な原因であり、機能的結果を改善するために早期再灌流療法が重要です。組織型プラスミノゲン活性化薬（tPA）による静脈内溶栓療法は時間的に敏感で、病院到着後60分以内（ドア・トゥ・ニードル時間、DTN）に投与されることが望ましく、脳卒中管理ガイドラインで推奨されています。
テレストロークサービスは、遠隔医療技術を活用して専門的な脳卒中評価と治療決定へのアクセスを拡大し、特に農村部やリソースが限られた病院での利用が期待されています。テレストロークプログラムは溶栓療法のアクセスを増加させる一方で、遠隔評価や病院間転送に固有の遅延が懸念されており、その利点を相殺する可能性があります。本研究では、現実の脳卒中レジストリ設定において、テレストロークが従来の検査と比較して治療時間と結果にどのように影響するかを明確にすることを目指しました。
研究デザイン
この後方視的コホート研究では、ポール・カバーデル・ミシガン・ストローク・レジストリから42の病院を対象とし、2022年1月1日から2023年12月31日にAISを発症した18歳以上の成人を対象としました。対象者は、最後の健康確認時刻から4時間以内に発症し、溶栓療法の禁忌症がないため、静脈内溶栓療法が適格な患者でした。
曝露は、テレストローク相談による患者評価（テレストローク群）と非テレストローク（通常の対面神経学的評価）に定義されました。主要評価項目は、溶栓療法の受診とドア・トゥ・ニードル時間を連続変数および60分以下と60分超の2値変数として評価しました。二次評価項目は、退院時の歩行能力、退院先、および転送患者のドア・イン・ドア・アウト時間を評価しました。
多変量階層的ロジスティック回帰モデルと線形回帰モデルを用いて、人口統計学的変数、既往歴、到着特性、病院属性を段階的に調整し、テレストローク利用と結果との関連を評価しました。
主要な知見
3,036人の対象患者を分析した結果（平均年齢69.7歳、男性51.5%）、785人（25.9%）がテレストローク評価を受け、2,251人（74.1%）が対面評価を受けました。
溶栓療法の利用：
全体の溶栓療法率は55.1%でした。テレストローク評価を受けた患者は、溶栓療法を受けるオッズが有意に高かった（調整オッズ比 [aOR] 1.61；95%信頼区間 [CI] 1.17-2.23）ことから、テレストローク支援により再灌流療法へのアクセスが向上していることが示されました。
ドア・トゥ・ニードル時間：
溶栓療法率が高かったにもかかわらず、テレストローク患者の平均DTN時間は6.55分長かった（95% CI 2.12-10.97分）。さらに、テレストローク患者はガイドラインに基づいたDTN 60分未満を達成するオッズが44%低かった（aOR 0.56；95% CI 0.39-0.81）。
転送患者とドア・イン・ドア・アウト時間：
255人の転送患者のうち81.2%が溶栓療法を受けました。テレストローク評価を受けた患者の平均DIDO時間は46.90分長かった（95% CI 1.08-92.72分）ことから、遠隔評価の物流動態によって転送関連遅延が悪化している可能性が示唆されました。
二次評価項目：
退院時の歩行能力と退院先については詳細に報告されませんでしたが、これらの臨床パラメータは今後の研究で更なる調査が必要な重要な要素です。
専門家コメント
本研究の知見は、テレストロークが急性脳卒中ケアにおける役割を深く理解する上で重要な洞察を提供しています。テレストロークは溶栓療法の利用率を大幅に高め、治療の公平性向上に大きく貢献しますが、この利点は再灌流開始と転送プロセスの遅延によって制約されます。6〜7分の平均DTN遅延と大幅に長いDIDO時間は、脳卒中が時間に非常に敏感であるため、患者の結果に悪影響を及ぼす可能性があります。
遅延の潜在的なメカニズムには、テレコンサルテーションに固有の調整の難しさ、技術的な問題、コミュニケーションパスの追加ステップ、またはハブ病院のリソース制約が含まれます。これらの知見は、以前の文献と一致しており、遠隔医療システムは診断精度だけでなく、ワークフロー効率も最適化する必要があることを示唆しています。
脳卒中ガイドラインでは、DTN 60分未満を品質指標として重視していますが、テレストロークではこの基準を達成するオッズが低下しているため、対象を絞った品質改善介入が必要です。戦略としては、効率的なテレコンサルトワークフローの整備、地元脳卒中チームの教育の強化、画像取得、意思決定、溶栓療法の投与を迅速化するための標準化されたプロトコルの策定などが考えられます。
研究の制限には、後方視的性質と機能的結果や病院内脳卒中ケアの成分に関する詳細データの欠如が含まれます。一般化可能性は、テレストロークプログラムの成熟度や地域の医療システムによって異なる可能性があります。
全体として、本研究はテレストロークの実装を洗練し、アクセスの拡大と治療遅延の最小化のバランスを取るための重要なエビデンスを提供しています。
結論
急性虚血性脳卒中の管理において、テレストローク相談は溶栓療法へのアクセスを大幅に改善し、治療率を60%以上高めます。しかし、この利点はドア・トゥ・ニードル時間の延長と転送遅延によって相殺され、これらは臨床結果の決定的な要因です。今後の研究は、テレストロークワークフロー内の修正可能な要因を特定し、治療間隔を短縮し、ガイドライン適合性を改善することに焦点を当てるべきです。遠隔医療インフラストラクチャとプロセス効率を向上させることで、特に医療が不足している地域における脳卒中ケアの提供を最適化し、患者の予後に寄与することができます。
資金提供とClinicalTrials.gov
本研究は、ポール・カバーデル・ミシガン・ストローク・レジストリの支援を受け、競合する利害関係は表明されていません。本後方視的レジストリ分析には臨床試験登録が示されていません。
参考文献
- Stamm B, Whitney RT, Royan R, et al. Telestroke and Timely Treatment and Outcomes in Patients With Acute Ischemic Stroke. JAMA Netw Open. 2025;8(9):e2534275. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.34275.
- Saver JL. Time is brain—quantified. Stroke. 2006 Jan;37(1):263-6. doi:10.1161/01.STR.0000196957.55928.ab.
- American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council. 2019 Update to the 2018 Guidelines for Early Management of Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2019 Mar;50(3):e344-e418. doi:10.1161/STR.0000000000000211.
- Silva GS, Farrell S, Shandra E, Viswanathan A, Schwamm LH. The Status of Telestroke in the United States. A Survey of Currently Operational Telestroke Networks. Stroke. 2012 Oct;43(10):2078-85. doi:10.1161/STROKEAHA.112.670484.
