亮点
- 首次大规模多中心研究，证明了脉冲场消融（PFA）在持续性心房颤动（PerAF）中的安全性和有效性，其病变范围超过了肺静脉隔离（PVI）。
- 在PFA后使用可植入心脏监护仪（ICM）进行连续节律监测，可以更精确地评估心房心律失常负担和发作持续时间。
- 使用PFA进行三尖瓣峡部（CTI）消融时，硝酸甘油预防措施被证明是安全有效的，可用于治疗与PerAF共存的典型心房扑动。
- 心房心律失常（AA）负担低于0.1%且发作时间短于1小时与显著较低的医疗资源利用相关，这为手术成功提供了新的终点指标。
研究背景及疾病负担
持续性心房颤动（PerAF）是一个重要的临床挑战，具有较高的发病率、中风风险和生活质量下降。导管消融仍然是主要治疗方法，主要目标是肺静脉隔离（PVI）。然而，PerAF通常需要消融额外的心房结构，如后壁，因为心律失常基质超出了肺静脉。传统的消融能量源，如射频或冷冻消融，存在包括邻近结构的附带损害和延长的手术时间等风险。
脉冲场消融（PFA）作为一种创新的非热消融方式，通过电穿孔选择性靶向心肌细胞，可能通过保护非心脏组织来提高安全性。尽管早期数据令人鼓舞，但在PerAF人群中，特别是在消融范围超过PVI的情况下，关于PFA的安全性和有效性的高质量数据仍然很少。此外，现有研究仅在消融后采用间歇性心电图记录，这限制了复发性心律失常的检测和量化。
ADVANTAGE AF 第2期研究通过使用插入式心脏监护仪（ICM）进行连续心电图监测，评估了PFA的临床效用，从而实现了全面的节律监控和对PFA后PerAF心律失常复发模式的精确量化。
研究设计
ADVANTAGE AF 第2期是一项前瞻性、单臂、开放标签的多中心研究，涉及255名持续性心房颤动患者。所有患者都接受了PFA治疗，包括肺静脉隔离和后壁消融，使用的是五裂PFA导管。其中141名患者（55.3%）还使用了一种新型的焦点线性PFA导管进行了三尖瓣峡部（CTI）消融，针对伴随的典型心房扑动。
在CTI消融前，静脉注射硝酸甘油作为预防措施，以减轻潜在的冠状动脉痉挛风险。记录了手术指标，包括消融时间、脉冲场应用次数和总手术时间。
术后，通过插入式心脏监护仪进行了为期一年的连续心电图节律监测。这允许模拟传统间歇性监测，以评估无心房心律失常（AA）的情况，并为次要探索性分析提供了详细的AA负担和发作持续时间评估。
关键发现
队列的平均年龄为66.7岁，女性占29%，平均CHA2DS2-VASc评分为2.4，平均BMI为30.9 kg/m²，平均左心房直径为4.3 cm。
技术成功率非常高，PVI的急性成功率为99.6%，后壁消融的成功率为100%。在CTI消融亚组中，双向阻滞率达到了98.6%，没有出现严重的并发症，如ST段改变或室颤。CTI消融效率高，平均耗时8分钟，大约需要18次脉冲场脉冲，同时静脉注射硝酸甘油剂量良好耐受。
平均总手术时间为约105分钟，心房驻留时间为59分钟。
使用传统监测模拟，12个月时无心房心律失常的自由率为73.4%，符合终点标准的不良事件发生率为2.4%。复发性典型心房扑动罕见，自由率为97.2%。
连续ICM数据分析精化了心律失常评估：持续时间超过30秒的无心房心律失常的自由率仅为52.0%，表明标准间歇性监测可能会高估成功。
重要的是，94%的检测到的心律失常发作持续时间小于24小时，强调了这一人群中的良性发作特征。AA负担超过0.1%和最长发作持续时间超过1小时是增加医疗资源利用（如住院或门诊就诊）的独立预测因素。
建立新的成功阈值，研究报告了一年期手术有效率分别为71.6%（AA负担≤0.1%）和70.0%（发作持续时间<1小时），指向了更细致的临床成功定义。
专家评论
ADVANTAGE AF 第2期是一项关键研究，阐明了PFA在复杂基质中的作用，如超出PVI的PerAF。高急性成功率和良好的安全性与脉冲场能量的靶向非热细胞特异性一致。硝酸甘油预防措施的安全整合扩展了对伴随心律失常基质的实用性。
使用ICM进行连续监测对心律失常管理研究具有变革性，提供了丰富的数据集，以更好地定义亚临床复发和负担。这种检测方式挑战了仅基于间歇性监测的传统二元成功/失败终点，倡导将负担和发作持续时间作为有意义的临床参数。
局限性包括单臂设计缺乏直接比较对照组和中期随访期。然而，这些发现为未来比较PFA与传统消融能量源和监测方法的随机对照试验提供了假设生成依据。
结论
ADVANTAGE AF 第2期试验显著推进了持续性心房颤动导管消融疗法的知识，证明了脉冲场消融结合PVI、后壁消融和辅助三尖瓣峡部消融的安全性、有效性和高效性。
通过插入式心脏监护仪进行连续心脏节律监测，精化了结果评估，心房心律失常负担<0.1%和发作持续时间<1小时成为与减少医疗资源利用相关的相关终点。
这些见解鼓励采用PFA作为有前景的消融策略，并促进在临床实践中整合连续监测工具，以优化个性化心律失常管理。
参考文献
Reddy VY, Gerstenfeld EP, Schmidt B, Andrade JG, Nair D, Natale A, Saliba W, Sommer P, Metzner A, Verma A, Hounshell T, Amin A, Gentlesk P, Weiner S, Cuoco FA, Kim J, Turagam MK, Tomassoni G, Patel C, Issa Z, Shehata M, Anderson AM, Stoltz TJ, Raybuck JD, Schwartz T, Sutton BS, Mansour M; ADVANTAGE AF Investigators. 持续性心房颤动的脉冲场消融及其连续心电图监测随访：ADVANTAGE AF 第2期。Circulation. 2025 Jul 8;152(1):27-40. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.125.074485. Epub 2025 Apr 24. PMID: 40273320; PMCID: PMC12225731.
