ハイライト
- ESTREL無作為化臨床試験は、半身麻痺のある急性脳卒中患者に対する標準的なリハビリテーションへのレボドパの効果を検討しました。
- レボドパはドーパミン作動性シグナルを強化しますが、3ヶ月後のFugl-Meyer評価による運動機能の改善はプラセボと比較して有意ではありませんでした。
- 安全性プロファイルはレボドパ群とプラセボ群で同等であり、感染症が最も一般的な重大な有害事象でした。
- これらの結果は、脳卒中リハビリテーションプロトコルにおいてレボドパのルーチン使用を疑問視しています。
研究背景と疾患負担
脳卒中は世界中で長期的な障害の主要な原因であり、半身麻痺は患者の生活の質や自立性に深刻な影響を与えています。神経可塑性—脳が損傷後に再編成し、新しい神経接続を形成する能力—は、リハビリテーション中に運動機能の回復を促進するための重要な目標です。レボドパは、パーキンソン病でドーパミン欠乏を補充するために広く使用されており、神経可塑性を刺激する可能性があることが示されています。ドーパミンが運動学習と大脳皮質の可塑性に役割を果たすことを考慮に入れ、レボドパは脳卒中リハビリテーションにおける運動機能の回復を強化するために探索されてきました。しかし、その有効性については以前の小規模な研究やメタアナリシスで結論が異なっており、この不確実性を解消することは、脳卒中後のリハビリテーション戦略とリソース配分を最適化するために重要です。
研究デザイン
ESTREL試験は、2019年6月から2024年8月までスイスの13つの脳卒中ユニットと11のリハビリテーションセンターで実施された二重盲検、プラセボ対照、多施設共同の無作為化臨床試験です。急性虚血性または出血性脳卒中で臨床的に有意な半身麻痺（NIHSS運動肢、脚、または肢位失調スコア≥3点）がある610人の成人が対象となりました。参加者は1:1で無作為に選ばれ、標準的なリハビリテーション療法に加えて、39日間、1日3回レボドパ/カルビドパ（100 mg/25 mg）またはプラセボを投与されました。主要なアウトカムは、介入後3ヶ月のFugl-Meyer評価（FMA）総スコアによる運動機能の調整平均差でした。FMAは0（重度の障害）から100（正常の運動機能）までの範囲で評価され、6ポイントの差が事前に定義された臨床的に重要な差とされました。二次的なアウトカムには、安全性と重大な有害事象の発生率が含まれました。
主な知見
無作為化された610人の参加者（中央年齢73歳、女性41.3%）のうち、3ヶ月時点で28人が死亡し、582人が主要分析の対象となりました。基準時のFMA総スコアの中央値は34（四分位範囲：14〜54）でした。3ヶ月時点で、レボドパ群の中央FMAスコアは68（42〜85）、プラセボ群は64（44〜83）でした。グループ間の調整平均差は-0.90ポイント（95%信頼区間：-3.78〜1.98）で、レボドパによる統計的または臨床的に有意な改善は見られませんでした（P = .54）。
重大な有害事象の頻度はほぼ等しく、レボドパ群では126件、プラセボ群では129件でした。最も一般的な重大な有害事象は感染症（レボドパ群：55件、プラセボ群：44件）でした。レボドパの使用に新たな安全性信号は見られず、急性脳卒中リハビリテーション設定での耐容性が確認されました。
FMAスコアの有意な改善が見られなかったことから、レボドパのドーパミン作動性強化が、最適化された標準的なリハビリテーションを超えた運動機能の回復につながるとは言えません。これは、以前の小規模な研究で潜在的な利点が示唆されていたことに挑戦しており、神経リハビリテーションにおける薬理学的補助療法の有効性を検証するための大規模で厳密に制御された試験の重要性を強調しています。
専門家のコメント
脳卒中リハビリテーション専門家は長年、神経可塑性と機能回復を強化する補助療法を探求してきました。ドーパミンの運動学習とシナプス可塑性における役割は、レボドパ使用の生物学的な根拠を提供します。しかし、ESTRELの堅牢な結果は、単独の薬理学的調節だけでは不十分であることを強調しています。損傷の特性、タイミング、リハビリテーションの強度、個々の患者要因などの複雑な相互作用が結果を形成している可能性があります。
研究者が指摘する限界には、基準時のFMA中央値が中程度の障害を示しており、軽度または重度の障害を持つ患者への一般化に制約があることです。さらに、39日のレボドパ投与は早期リハビリテーション段階を捉えていますが、より長い治療期間や他の神経調節技術との組み合わせについての調査が必要かもしれません。
現在の脳卒中リハビリテーションガイドラインでは、臨床試験以外の運動機能回復のためにドーパミン作動性剤のルーチン使用は推奨されていません。ESTRELは、この立場を支持する強力な証拠を提供し、無差別なオフラベルレボドパ使用に対して警告しています。
結論
ESTREL無作為化臨床試験は、半身麻痺のある急性脳卒中患者に対する標準的な課題指向型リハビリテーションにレボドパを追加しても、3ヶ月後の運動機能の回復を有意に向上させないことを明確に示しています。レボドパ群とプラセボ群の安全性プロファイルは同等でした。これらの結果は、脳卒中リハビリテーションにおける運動結果の改善のためのレボドパの補助的使用を支持せず、効果的な神経再生療法の継続的な研究の必要性を強調しています。医師は、エビデンスに基づいたリハビリテーションアプローチを優先し、薬物療法と神経リハビリテーションを組み合わせて脳卒中後の回復を最適化する将来の進歩を待つべきです。
参考文献
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追加の参考文献：
– Cramer SC et al. (2011). Emerging Treatments for Stroke Recovery. Stroke, 42(2), 527-533.
– Boyd LA, Hayward KS. (2022). Stroke Neurorehabilitation. Continuum (Minneap Minn), 28(1), 41-67.
