ハイライト
– 新しい因子XI阻害薬であるアベラシマブは、心房細動（AF）患者においてリバロキサバンと比較して、主要な出血や臨床的に重要な非主要な出血を有意に減少させました。
– 抗血小板療法（APT）の併用に関わらず、この出血リスクの減少は一貫しています。
– APTを併用する患者では、アベラシマブによる絶対的なリスク減少がより大きくなりました。
– 因子XI阻害は、抗血小板療法が必要なAF患者にとって有望で、より安全な抗凝固剤の選択肢を提供します。
研究の背景と疾患負荷
心房細動（AF）は世界中で最も一般的な持続性心律不整脈であり、脳塞栓症の主要なリスク要因です。経口抗凝固薬（DOACs）、リバロキサバンを含む直接作用型経口抗凝固薬は、AFにおける脳卒中のリスクを低下させるために標準的となっています。しかし、多くのAF患者は、冠動脈疾患などの合併心血管疾患のために抗血小板療法（APT）も必要とします。APTと抗凝固薬を組み合わせると出血リスクが大幅に増加し、管理が複雑になります。
因子XI阻害は、病理的な凝固を阻止しつつ止血にほとんど影響を与えない可能性のある新しい抗凝固戦略として注目されています。アベラシマブは、因子XIを標的とするヒトモノクローナル抗体で、出血合併症の減少に有望です。AZALEA-TIMI 71試験は、特にAPTの併用による出血リスクへの影響を検討するために、アベラシマブとリバロキサバンの安全性と忍容性を評価するために実施されました。
研究デザイン
AZALEA-TIMI 71試験は、2021年3月から12月にかけて実施されたランダム化オープンラベル第2相試験です。非弁膜性AFの1287人の患者が登録され、90 mgまたは150 mgのアベラシマブの月1回の皮下注射、または腎機能に基づいて1日1回20 mgまたは15 mgの経口リバロキサバンに無作為に割り付けられました。基線でのAPTの予定使用に基づいて層別化が行われました。
主要複合エンドポイントは、主要または臨床的に重要な非主要な出血の発生率でした。二次的な安全性と効果性のアウトカムも評価されました。APTの有無と治療アーム別の出血率の分析は事前に指定されていました。
主な知見
1287人の参加者（女性44％、中央年齢74歳）のうち、318人（24.7％）が基線でAPTを併用していました。APTレジメンには、アスピリン単独（15.5％）、P2Y12阻害薬単独（7.5％）、二重APT（1.6％）が含まれていました。
リバロキサバン群では、APTを併用している場合の主要または臨床的に重要な非主要な出血率（100人年あたり10.6件）が、APTを併用していない場合（100人年あたり7.7件）よりも高かったです。
アベラシマブ群では、APTの有無に関わらず出血率が低く維持されました。APTを併用している場合、90 mgおよび150 mgの用量では、100人年あたり2.5件と3.5件でした。APTを併用していない場合は、100人年あたり2.7件と3.1件でした。APTを併用している患者では、90 mg（調整ハザード比0.26）と150 mg（0.30）の両方の用量で、リバロキサバンと比較して有意に出血が減少しました。APTを併用していない患者でも、90 mg（0.34）と150 mg（0.40）の両方の用量で有意に出血が減少しました。相互作用のP値は、APTの有無による治療効果の差が統計的に有意ではないことを示しました（それぞれ0.56と0.60）。
絶対的なリスク減少は、APTを併用している患者でより顕著でした：90 mgと150 mgのアベラシマブでは、それぞれ8.1％と7.1％の減少が見られ、APTを併用していない患者では5.0％と4.6％の減少が見られました。
予期せぬ安全性信号は観察されず、アベラシマブは良好に耐えられました。これらの結果は、アベラシマブがリバロキサバンよりも優れた出血安全性を持つ強力な抗凝固効果を提供することを示唆しており、特に組み合わせ療法が必要な患者において有用であることが示唆されます。
専門家のコメント
因子XIを標的とする新しい抗凝固薬は、凝固防止と出血リスクのバランスを取るためのパラダイムシフトを代表しています。AZALEA-TIMI 71試験の事前指定分析は、APTを併用することで高い出血リスクを抱えるAF患者を安全に管理するためのアベラシマブの潜在力を確認しています。特に、APTの有無に関わらず同等の効果性が示されることから、因子XI阻害は組み合わせ抗凝固戦略に固有の追加的な出血リスクを軽減する可能性があることが示唆されます。
本研究は説得力のある証拠を提供していますが、第2相試験の設計と比較的短いフォローアップ期間から、より大規模で長期的な第3相試験が必要です。脳塞栓症のアウトカム、出血安全性、死亡率への影響を確認する必要があります。臨床現場では、アベラシマブは、しばしば安全に抗凝固療法を行うのが難しい、冠動脈疾患を持つAF患者で単剤または二重APTが必要な患者の未満的需求を満たす可能性があります。
メカニズム的には、因子XIは病態的なトロンビン生成を維持する上で重要な役割を果たしますが、止血を著しく損なうことはありません。この経路を阻害することは、凝固カスケードをより正確に制御して出血合併症を軽減するという目標に沿っています。
結論
AZALEA-TIMI 71試験の事前指定分析は、アベラシマブ（因子XI阻害薬）が抗血小板療法の併用に関わらず、心房細動患者においてリバロキサバンと比較して出血リスクを有意に低下させることを示しています。APTを併用している患者での絶対的な出血リスクの減少がより顕著であることから、アベラシマブはこの高リスク集団に対してより安全な抗凝固剤の選択肢を提供する可能性があります。これらの知見は、効果と安全性のバランスを最適化するために因子XI阻害薬を臨床現場でさらに調査することを支持しています。
参考文献
Al Said S, Patel SM, Giugliano RP, Morrow DA, Goodrich EL, Murphy SA, Hug B, Parkar S, Chen SA, Goodman SG, Joung B, Kiss RG, Wojakowski W, Weitz JI, Bloomfield D, Sabatine MS, Ruff CT. Abelacimab Versus Rivaroxaban in Patients With Atrial Fibrillation on Antiplatelet Therapy: A Prespecified Analysis of the AZALEA-TIMI 71 Trial. Circulation. 2025 Aug 5;152(5):290-296. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.125.074037. Epub 2025 Jun 23. PMID: 40546068.
