引言与背景
美国糖尿病协会（ADA）每年发布护理标准，这些标准综合了最新的证据并将其转化为临床建议。2024年的标准（《糖尿病护理》2024年增刊1）在快速发展的治疗和技术创新背景下发布：关于胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RAs）和新型GIP/GLP-1双受体激动剂替西帕肽的主要结局数据；钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT2）抑制剂在降低心力衰竭风险和减缓慢性肾病（CKD）进展方面的广泛且坚实的证据；以及连续葡萄糖监测（CGM）和数字糖尿病工具的广泛应用。
本次更新明确了如何安全、公平地使用这些工具。它回答了临床医生关于哪些患者应使用哪种药物、何时联合治疗、如何在2型糖尿病中使用CGM以及如何将减肥药物纳入糖尿病护理的问题——所有这些问题都在成本和可及性挑战的背景下进行讨论。
为什么这一版现在很重要：新的治疗类别（替西帕肽）、GLP-1s和SGLT2s的心血管和肾脏结局数据增加，以及从以血糖为中心向以心血管和肾脏及体重信息为基础的决策转变。
新指南亮点
主要主题和要点：
– 更早、更广泛地使用GLP-1 RAs（和替西帕肽）治疗患有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或心血管风险升高的2型糖尿病患者，以及许多肥胖或超重患者。
– 对SGLT2抑制剂用于心力衰竭和CKD保护的更强、更具体的建议，通常与基线HbA1c无关。
– 扩展了基于证据的CGM在2型糖尿病中的使用指导，包括使用和不使用胰岛素的患者。
– 明确将体重管理（包括药物治疗和代谢手术）纳入糖尿病护理路径。
– 强调个体化HbA1c目标和共享决策，并提供实用的药物序列和组合算法。
关键临床要点：
– 对于患有2型糖尿病和心力衰竭或CKD的患者，即使血糖控制良好，也应优先考虑SGLT2抑制剂以保护器官。
– 对于需要减重和心血管风险降低的患者，早期考虑GLP-1 RAs（或替西帕肽）。
– 更广泛地使用CGM来指导治疗调整并改善时间在范围内（TIR）目标；将CGM指标与HbA1c结合。
– 直接解决成本、可及性和社会决定因素作为治疗计划的一部分。
更新的推荐意见和关键变化（对比）
ADA使用证据分级体系（A、B、C、E），其中A代表来自随机对照试验的明确证据；B和C代表较低质量的支持性证据；E是专家共识。2024年的更新相对于2023年包括以下显著变化：
– GLP-1/替西帕肽：在初始联合治疗中地位提升，适用于患有2型糖尿病和肥胖或高ASCVD风险的患者（GLP-1 RAs的心血管风险降低有A-B级证据；替西帕肽的葡萄糖和体重效果有新兴证据）。之前GLP-1s常被列为二甲双胍后的二线治疗；2024年提供了更灵活的序列。
– SGLT2抑制剂：当治疗目的是心血管和肾脏保护而非血糖降低时，有更清晰的单独推荐；推荐用于HFrEF、HFpEF和CKD，无论基线HbA1c（多项结局试验支持许多适应症的A级证据）。
– CGM：扩展了间歇或实时CGM在使用基础或餐时胰岛素的2型糖尿病患者中的推荐，并为选定的非胰岛素2型患者提供了实用支持，以指导行为改变和药物调整。
– 体重管理：正式化路径，明确包括药物（GLP-1 RAs、替西帕肽）和代谢手术的转诊门槛。
– 实施和公平性：更多关注成本、预先授权和减少差异的临床策略（E级）。
表 — 2023年与2024年部分立场的快速比较（摘要）：
– GLP-1s：2023年 — 推荐用于心血管风险降低和减重；2024年 — 提供得更早，并在适当情况下更频繁地与SGLT2s和替西帕肽联合使用。
– SGLT2s：2023年 — 推荐用于糖尿病合并心力衰竭/CKD；2024年 — 澄清与HbA1c无关，并强调用于HFpEF和CKD，无论血糖水平如何。
– CGM：2023年 — 关注1型糖尿病和接受胰岛素治疗的2型糖尿病；2024年 — 扩展至许多接受胰岛素治疗的2型糖尿病和选定的非胰岛素2型患者。
按主题推荐意见
诊断和风险分层
– 常规筛查：继续遵循ADA对具有危险因素的成人和有妊娠期糖尿病史的女性进行机会性筛查的建议。
– 心血管风险：所有糖尿病成年人都应评估ASCVD、HF和CKD的风险，任何存在的风险都应影响SGLT2或GLP-1疗法的选择。
血糖目标和监测
– 个体化HbA1c：对于大多数非孕妇成年人，典型目标仍为<7.0%，在不引起低血糖的情况下可实现更严格的目标（<6.5%），对于虚弱或合并症患者则采用较宽松的目标（例如70% TIR的成人目标是合理的。
药物治疗路径
– 一线治疗：对于没有禁忌症的大多数成年人，二甲双胍仍然是常见的初始药物。
– 早期联合治疗：对于HbA1c远高于目标或有强烈指征（ASCVD、HF、CKD、超重）的患者，应尽早开始联合治疗而不是逐步单药治疗。
– SGLT2抑制剂：推荐用于患有2型糖尿病和以下情况的患者：
– 心力衰竭（HFrEF或HFpEF）——无论HbA1c如何，均开始使用SGLT2（A级）。
– CKD伴有白蛋白尿或eGFR降低——推荐用于肾脏保护（A级）。
– GLP-1受体激动剂（和替西帕肽）：对于患有2型糖尿病和ASCVD或高CV风险的患者，考虑使用GLP-1 RAs（几种GLP-1s有A-B级证据）。对于减重为主要目标的患者，强烈推荐GLP-1s和替西帕肽作为体重管理策略的一部分。
– 联合治疗：当同时需要心血管和肾脏保护以及体重/血糖降低时，推荐SGLT2 + GLP-1（或替西帕肽）；临床医生应注意成本和耐受性。
特定药物注意事项
– 替西帕肽：ADA承认替西帕肽的强效降糖和减重效果，并提供了何时考虑使用的指导，同时指出其心血管结局数据仍在成熟中，成本/可及性仍是主要障碍。
– 监测不良反应：建议包括监测SGLT2s引起的生殖器真菌感染和容量状态，以及监测GLP-1s/替西帕肽引起的胃肠道不良反应和胰腺炎信号。
非药物和体重管理
– 生活方式：强化生活方式咨询仍然是基础；GLP-1s和替西帕肽是生活方式干预的辅助手段，而非替代。
– 代谢/减肥手术：推荐适用于合适候选者（BMI阈值和合并症特征不变），并强调其在许多患者中改善或逆转血糖的有效途径。
特殊人群
– 老年人：强调个体化——如果存在低血糖风险或预期寿命有限，则避免严格的A1c目标。
– 妊娠和备孕：由于缺乏安全性数据，大多数GLP-1s和替西帕肽不建议在妊娠期间使用；根据需要，二甲双胍和胰岛素仍是主要治疗方法。
– 1型糖尿病：CGM和胰岛素技术指导基本保持不变。
随访和实施
– 随访安排根据治疗和风险进行调整；在开始使用GLP-1s或替西帕肽时，建议早期随访以评估胃肠道耐受性和剂量调整。
– 系统层面的建议鼓励诊所创建减少SGLT2和GLP-1使用障碍的路径（例如，预先授权和患者援助协议）。
专家评论和见解
标准委员会的观点强调实用性和公平性。委员会讨论和公众意见中出现了几个主题：
– 向器官保护性处方转变：许多专家敦促将选择SGLT2s和GLP-1s与血糖控制脱钩。如果目标是降低心力衰竭或CKD风险，即使HbA1c达标，也应考虑SGLT2s。
– 体重作为核心终点：鉴于替西帕肽和高剂量司美格鲁肽的显著减重效果，委员会优先将体重管理纳入糖尿病护理，而不仅仅是可选项。
– 证据空白和争议：专家指出，替西帕肽长期心血管结局数据的缺失，并呼吁在这些试验结果出来之前谨慎广泛用于一级心血管预防。成本和可及性被反复提到，限制了指南建议的实际影响。
– 安全监测：委员会建议仔细监测罕见但严重的事件（例如，SGLT2s引起的正常血糖性酮症酸中毒，强化减重治疗的胃肠道耐受性和可能的胆囊疾病）。
小组代表观点：“我们现在拥有的治疗方法不仅改变了血糖——它们减少了心力衰竭住院率，减缓了肾脏衰退，并产生了有意义的减重。标准旨在帮助临床医生选择对每个患者重要的结果的治疗方法，同时承认成本和可及性的障碍。”
临床实践的实际影响
这将如何改变日常护理：
– 更多2型糖尿病患者将在疾病早期被考虑使用SGLT2s或GLP-1s——尤其是患有HF、CKD、ASCVD或肥胖的患者。
– 初级保健工作流程需要纳入HF/CKD筛查，并建立当地路径以启动和监测心血管和肾脏药物。
– 诊所应建立处理预先授权、共付额援助和患者教育关于注射剂的过程。
– 扩大CGM的可及性和解释培训：临床医生必须学习使用TIR和CGM报告来指导药物调整和患者咨询。
一个简短的案例说明应用
约翰，58岁，8年前确诊2型糖尿病，BMI 36 kg/m²，HbA1c 7.6%，eGFR 55 mL/min/1.73m²，2年前发生过心肌梗死。根据2024年的标准：
– 心血管和肾脏优先：鉴于约翰的ASCVD和CKD，推荐使用SGLT2抑制剂以降低肾脏和心力衰竭风险；应考虑使用GLP-1 RA（或替西帕肽）以进一步降低ASCVD风险和显著减重。
– 实际计划：开始使用SGLT2（假设无禁忌症），讨论GLP-1/替西帕肽用于减重和CV风险，安排关于成本和注射技巧的咨询，并安排早期随访以评估耐受性和监测。
持续辩论和研究需求领域
– 替西帕肽的长期心血管安全性和有效性正在积极研究中；临床医生和指南委员会等待结局试验结果。
– 最佳序列和联合策略——尤其是在成本是障碍时——仍有争议。需要比较有效性研究来澄清GLP-1s加SGLT2s与其他组合相比的优势。
– 实施科学：如何在医疗系统和社区中公平地提供这些循证疗法需要操作研究和政策解决方案。
参考文献
– American Diabetes Association. Standards of Care in Diabetes—2024. Diabetes Care. 2024;47(Suppl 1).
– Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015;373:2117–2128.
– Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa‑Rotter R, et al. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2020;383:1436–1446.
– Marso SP, Daniels GH, Brown‑Frandsen K, et al. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016;375:311–322.
– Frías JP, Davies MJ, Rosenstock J, et al. Tirzepatide versus semaglutide once weekly in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2022;387:205–216.
– Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S, et al. Once‑weekly tirzepatide for weight loss in individuals with obesity. N Engl J Med. 2022;387:205–216.
（注意：读者应查阅完整的ADA 2024年护理标准和产品标签，了解详细的剂量、禁忌症和监测建议。）
最后的话
ADA 2024年的护理标准标志着从单纯关注血糖向以结果为导向、个体化护理的决定性转变，明确整合了体重管理和心血管和肾脏保护。对于临床医生来说，实际挑战在于将证据与个体化患者目标对齐，同时应对可负担性和可及性问题。对于患者来说，此次更新提供了新的、强大的工具，以减少最重要的真实并发症——心力衰竭、肾脏疾病和致残性肥胖。
