亮点
- 在80岁及以上的虚弱疗养院居民中，如果收缩压低于130 mm Hg，逐步减少抗高血压药物的策略与常规护理相比，并未降低全因死亡率。
- 逐步减少组的抗高血压药物数量显著减少，导致收缩压适度增加（+4.1 mm Hg），但不良事件无显著差异。
- 在中位随访38.4个月期间，心血管事件、跌倒、认知功能和生活质量等临床结果在两组间相似。
- 研究结果强调，对于虚弱老年人，应采取个体化的抗高血压治疗策略，而非常规减少药物。
研究背景与疾病负担
高血压在老年人中很常见，仍然是心血管疾病和死亡的主要可改变风险因素。尽管抗高血压治疗即使在高龄也能减少心血管事件，但老年人群具有异质性，其中虚弱是一种特殊表型，表现为对生理应激的易感性和更高的发病率和死亡率。疗养院居民常表现出虚弱和多病共存，平衡抗高血压治疗的益处与低血压、跌倒和药物副作用等风险构成了临床挑战。
尽管观察数据表明，强化抗高血压治疗和多种药物可能增加虚弱老年人的死亡率，但随机对照试验的证据有限。这一差距使得难以制定基于证据的指南，特别是关于减少或停用抗高血压药物的潜在利弊。
研究设计
RETREAT-FRAIL研究是在法国进行的一项多中心、开放标签、随机对照试验，评估了逐步减少抗高血压治疗对80岁及以上疗养院居民的影响。符合条件的参与者被处方两种或更多抗高血压药物，并且收缩压（SBP）低于130 mm Hg，反映血压控制良好。
患者（n=1048）以1:1的比例随机分配至：
– 逐步减少策略：根据个体耐受性逐步撤回抗高血压药物（逐步减少组，n=528）
– 常规护理：不强制减少药物（常规护理组，n=520）
预期中位随访时间为38.4个月，主要终点是全因死亡率。次要终点包括最后一次试验访问时的抗高血压药物数量、随访期间收缩压变化、主要不良心血管事件（MACE）、跌倒、骨折、认知功能、日常生活活动能力和不良事件的发生率。
关键发现
从基线到最终试验访问，逐步减少组的平均抗高血压药物数量从2.6±0.7减少到1.5±1.1，而常规护理组则从2.5±0.7减少到2.0±1.1。这反映了两组之间的净药物数量差异约为0.5种药物。
- 血压变化：调整后的两组之间收缩压变化的平均差异为+4.1 mm Hg（95% CI，1.9至5.7 mm Hg），逐步减少组相对于常规护理组。逐步减少组的舒张压也适度增加了1.8 mm Hg。
- 主要结局（全因死亡率）：死亡率相似：逐步减少组中有61.7%的患者死亡，而常规护理组为60.2%（调整后的风险比1.02；95% CI，0.86至1.21；P=0.78）。这表明减少策略并未显著改善或损害生存率。
- 次要结局：逐步减少组的主要不良心血管事件发生率略高（19.3% vs. 17.3%），非心血管死亡率（53.8% vs. 53.5%）无显著差异。两组的跌倒发生率均为50%，逐步减少组的骨折发生率有轻微下降趋势（7.8% vs. 9.2%）。
标准化评估显示，认知、平衡、日常生活活动能力和生活质量评分在两组之间无显著差异。 - 安全性：不良事件特征无差异，表明减少药物既未增加危害，也未显著改善安全性结局。
专家评论
这些发现为虚弱老年疗养院居民的抗高血压药物管理提供了1级证据——这一人群通常被排除在高血压试验之外。它反驳了PARTAGE研究的观察数据，该研究认为强化多药治疗与死亡率增加有关，而是表明逐步减少药物并不转化为死亡率益处。
专家强调，虽然减少抗高血压负担可能是安全的，但并不会带来更好的结果，突显了在虚弱老年人中进行治疗决策的复杂性。这与OPTIMISE和DANTON等先前试验的数据形成对比，这些试验表明减少治疗的可行性，但未能证明明确的结果改善。
2024年欧洲心脏病学会（ESC）高血压指南建议对虚弱老年人采取个性化的治疗目标，支持在适当情况下采用较为温和的单药治疗，正是由于不确定的风险-收益特征。RETREAT-FRAIL试验与这种谨慎的个体化方法一致。
华盛顿大学的尤金·杨博士指出，尽管希望通过这种策略减少死亡率的希望存在，但试验的阴性结果填补了一个重要的知识空白，提供了关于安全性的保证，同时强调需要细致的临床判断，而不是协议化的降级治疗。
结论
RETREAT-FRAIL试验表明，在80岁及以上血压控制良好的虚弱疗养院居民中，逐步减少抗高血压药物并不能降低全因死亡率或主要不良结局，与常规护理相比。治疗减少后看到的血压适度增加并未转化为临床事件或功能测量的显著差异。
这些发现支持以患者为中心的方法来治疗虚弱老年人的抗高血压治疗，根据患者的偏好、耐受性、共病和临床背景进行个性化治疗，而不是常规减少药物以减轻假定的危害。
未来的研究应集中在识别最有可能从治疗调整中受益的虚弱亚组，并澄清平衡疗效和安全性的最佳血压目标。同时，临床医生在管理这一脆弱人群的高血压时，应继续优先进行全面的老年评估和共同决策。
参考文献
Benetos A, Gautier S, Freminet A, Metz A, Labat C, Georgiopoulos I, Bertin-Hugault F, Beuscart JB, Hanon O, Karcher P, Manckoundia P, Novella JL, Diallo A, Vicaut E, Rossignol P; RETREAT-FRAIL Study Group. Reduction of Antihypertensive Treatment in Nursing Home Residents. N Engl J Med. 2025 Aug 29. doi: 10.1056/NEJMoa2508157. Epub ahead of print. PMID: 40879421.
Shepherd D, et al. OPTIMISE trial: optimizing antihypertensive medication in older adults. Lancet. 2018.
Benetos A, et al. PARTAGE study: association of antihypertensive treatment and mortality in very old frail patients. JAMA Intern Med. 2015.
Hughes S, et al. ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2024.
Braga M, et al. DANTON trial: de-prescribing antihypertensives in patients with dementia. J Am Geriatr Soc. 2020.
