ハイライト
– PRAETORIAN-XL試験は、皮下植込み型除細動器（S-ICD）と静脈内植込み型除細動器（TV-ICD）のデバイス関連合併症を比較する最長の追跡調査（中央値87.5ヶ月）を提供しています。
– デバイス関連合併症の全体的な発生率に有意差は見られませんでした。
– TV-ICDは、主要な合併症と電極関連の問題の発生率が有意に高かったです。
– ペーシングが必要ない患者には、S-ICDが優先的に考慮されるべきです。
研究背景
植込み型除細動器（ICD）は、悪性心室頻脈のリスクが高い患者における突然死予防の標準的な救命装置と考えられています。従来、静脈内植込み型除細動器（TV-ICD）が主な治療法でしたが、血管内電極に関連するリスク、特に電極断裂、感染、静脈血栓症などのリスクがあります。これらの合併症は、長期追跡調査後にしばしば現れ、侵襲的な介入を必要とすることがあります。
皮下植込み型除細動器（S-ICD）は、血管内電極の植込みを避けることで電極関連リスクを軽減するために開発されました。PRAETORIAN試験の初期データは、約4年間でデバイス関連合併症と不適切なショックの複合エンドポイントに関して、S-ICDがTV-ICDに非劣性であることを示しました。しかし、TV-ICDの電極関連合併症は時間とともに累積する傾向があるため、長期追跡調査期間が必要です。
PRAETORIAN-XL試験は、この調査を8年間まで拡大し、S-ICDの安全性の優位性が長期追跡調査でより顕著になるかどうかを確認することを目指しています。
研究デザイン
PRAETORIAN試験は、2011年3月から2017年1月まで、米国とヨーロッパの39カ所の施設で実施された多施設、前向き、無作為化比較試験でした。ICD療法のクラスIまたはIIaの適応があり、ペーシングが必要ない患者が、S-ICDまたはTV-ICDのいずれかを受けるように無作為に割り付けられました。
PRAETORIAN-XL研究は、元の試験の追跡調査期間を当初の中央値49.1ヶ月から約4年間延長し、合計中央値87.5ヶ月（約7.3年）の追跡調査を行いました。
主要エンドポイントは、電極関連および非電極関連のすべてのデバイス関連合併症を含む複合エンドポイントで、軽度と重度に分類され、重度の合併症は侵襲的な介入を必要とするものとして定義されました。統計解析は、競合リスクを考慮したFine-Gray部分分布ハザードモデルを使用した修正意図治療アプローチを用いました。時間依存変数としてデバイスの種類を含むCox比例ハザードモデルを使用した実際治療分析も行われました。
主要な知見
合計849人の患者が無作為に割り付けられました（S-ICD群426人、TV-ICD群423人）。患者の中央年齢は63～64歳で、S-ICD群では女性が21%、TV-ICD群では18%を占めました。
中央値87.5ヶ月の追跡調査後、修正意図治療解析では、両群のデバイス関連合併症の複合エンドポイントに統計学的に有意な差は見られませんでした（部分分布ハザード比[HR] 0.73；95%信頼区間[CI] 0.48–1.12；P=0.15）。
しかし、TV-ICD群の患者は、S-ICD群の患者よりも有意に多くの重度の合併症（P=0.03）と電極関連の合併症（P<0.001）を経験しました。実際治療解析でも、TV-ICD群の患者の全体的な合併症率がS-ICD群の患者よりも高いことが確認されました（HR 0.64；95% CI 0.41–0.99；P=0.047）。
これらの知見は、合併症の全体的な発生率が類似しているように見えるものの、その性質と重症度が異なることを強調しており、TV-ICDの合併症は侵襲性と電極関与により、より大きな臨床的影響を持つ可能性があることを示しています。
専門家コメント
PRAETORIAN-XL試験は、長期追跡調査中にTV-ICD受診者における電極関連合併症が重要な懸念事項であることを堅固に確認しています。これらの合併症には、電極断裂、絶縁破壊、感染などが含まれ、しばしば複雑な電極除去手術を必要とし、それに伴う死亡率や病態が存在します。
S-ICDは、血管内電極を避けることにより、血管内合併症のリスクを本質的に低減する魅力的な代替手段を提供します。ただし、S-ICDにはペーシング機能がなく、抗不整脈ペーシングや徐脈支援が含まれないため、ペーシングが必要ない患者に限定されます。
臨床ガイドラインは、適切な患者においてS-ICDを価値あるオプションとして認識する傾向が増加しています。PRAETORIAN-XLデータは、この視点を支持し、S-ICDが効果性を損なうことなく長期的安全性を向上させることを示唆しています。
研究の制限点には、研究開始以降の進化したICD技術と植込み技術、およびペーシングが必要な患者の除外が含まれ、一般化の限界があります。実世界のレジストリとさらなる研究が必要であり、患者選択基準と長期比較効果を完全に定義する必要があります。
結論
中央値で7年以上の長期追跡調査において、PRAETORIAN-XL試験は、皮下植込み型除細動器（S-ICD）が静脈内植込み型除細動器（TV-ICD）と比較して、主要な合併症と電極関連の合併症に関するより有利なプロファイルを持っていることを示しています。デバイス関連合併症の全体的な発生率は統計学的に類似しているものの、リスクプロファイルはS-ICDの設計上の利点により有利です。
医師は、長期的な手順リスクを低減し、患者の安全性を向上させるために、ペーシングが必要ない患者に対してS-ICD療法を優先的に検討すべきです。このパラダイムシフトは、個々のリスク・ベネフィットプロファイルに応じてデバイス療法を調整する精密医療の目標と一致しています。
参考文献
Olde Nordkamp LRA, de Veld JA, Ghani A, et al; PRAETORIAN-XL Investigators. Device-Related Complications in Transvenous Versus Subcutaneous Defibrillator Therapy During Long-Term Follow-Up: The PRAETORIAN-XL Trial. Circulation. 2025 Jul 22;152(3):172-182. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.125.074576 IF: 38.6 Q1 . Epub 2025 Apr 25. PMID: 40279654 IF: 38.6 Q1 ; PMCID: PMC12272918 IF: 38.6 Q1 .
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