ハイライト
- 心筋梗塞（MI）入院中のヘリコバクター・ピロリ（H. pylori）のルーチンスクリーニングは、上部消化管出血（UGIB）の発生率を有意に低下させなかった。
- 約70％の患者がスクリーニングを受け、H. pylori感染の陽性率は23.6％だった。
- サブグループ解析では、貧血のある患者と腎機能障害のある患者においてスクリーニングの潜在的な利益が示された。
- 現在の証拠は、全般的なH. pyloriスクリーニングを推奨していないが、標的を絞ったリスク評価に基づくスクリーニング戦略が検討されるべきである。
背景
急性心筋梗塞の治療には大きな進歩が見られ、出血合併症は依然として重要な懸念事項であり、特に上部消化管出血（UGIB）は最も一般的な出血部位であり、死亡率と心血管系の悪化を伴う。二次予防のために心筋梗塞患者に使用される標準的な抗血栓療法は、強力な抗血小板薬と抗凝固薬を含み、UGIBのリスクを高める。
プロトンポンプ阻害剤（PPI）はUGIBのリスクを低下させることが示されており、予防的に処方されることもあるが、長期的なルーチン使用は安全性と費用対効果の観点から議論の余地がある。
ヘリコバクター・ピロリは慢性活動性胃炎の一般的な原因であり、心血管疾患患者に多く見られ、抗血栓療法と組み合わさるとUGIBのリスクを増大させる可能性がある。消化器系のガイドラインでは、長期的なアスピリン使用者に対してH. pyloriのスクリーニングと除菌を推奨して出血リスクを軽減することを提案しているが、心臓病学のガイドラインではこの推奨が広く採用されておらず、臨床管理のギャップが存在する。
HELP-MI SWEDEHEART試験は、心筋梗塞入院中のルーチンH. pyloriスクリーニングがUGIBイベントの発生率を低下させることができるかどうかを評価し、臨床実践と学際的なガイドラインに情報を提供することを目的として設計された。
試験デザイン
HELP-MI SWEDEHEART試験は、スウェーデンで35の病院が18のクラスターにグループ化され、全国規模で行われたオープンラベルの2期間2シーケンスクラスタランダム化クロスオーバー試験である。介入は、1年間のH. pyloriスクリーニング（13C-尿素呼気試験を使用）と1年間の通常ケア（スクリーニングなし）を交互に行い、2ヶ月の洗浄期間で区切られた。試験は、2021年11月17日から2024年1月17日にSWEDEHEART登録簿に登録されたタイプ1心筋梗塞で生存退院した成人患者を対象とし、2025年1月17日までフォローアップが行われた。
主要評価項目は、上部消化管出血（UGIB）の発生率であり、インテンション・トゥ・トリート枠組みを使用し、ネガティブバイノミアル回帰モデルを用いて率比を推定して分析された。副次評価項目には、総合的な悪性臨床イベント、心血管イベント、全原因死亡および心血管死亡が含まれた。
主要な知見
合計18,466人の患者が参加し、中央値年齢は71歳で、男性は71％を占めた。スクリーニング群では、9245人がH. pylori検査の対象となり、順守率は約70％で、検査を受けた患者のうち23.6％がH. pylori感染陽性だった。H. pylori陽性患者のほぼ全員（96.6％）が医師の判断に基づき除菌療法を受けた。
中央値1.9年のフォローアップ期間中、スクリーニング群では299件のUGIBイベントが発生し、1000人年あたりの発生率は16.8であったのに対し、通常ケア群では336件（19.2／1000人年）が発生した。差異は統計的に有意ではなかった（率比0.90；95％信頼区間0.77–1.05；P = .18）。
副次的な結果、包括的な臨床イベントと死亡（全原因および心血管）は、両群間に有意な差異を示さなかった。
サブグループ解析
- 貧血状態：軽度貧血（ヘモグロビン100–120 g/L）のある患者では、スクリーニングによりUGIBリスクが有意に低下した（相対リスク0.64）、さらに中等度から重度の貧血（ヘモグロビン<100 g/L；相対リスク0.44）のある患者では、より顕著な低下が観察され、相互作用が統計的に有意だった（相互作用のP = .03）。
- 腎機能：腎機能障害（eGFR <60 mL/min/1.73 m2）のある患者は、腎機能が正常な患者よりもスクリーニングによる利益が大きかった（相対リスク0.75）。
- PPI使用：退院時にPPI療法を受けなかった患者では、スクリーニングがUGIBリスクの有意な低下と関連していた。これは、H. pylori除菌とPPI予防の間の潜在的な相互作用効果を示唆している。
プロトコルに従った解析では、陽性判定を受け除菌療法を完了した患者におけるUGIBリスク低下の傾向が示唆されたが、統計的に有意ではなかった。これは、検出力が不足していたためかもしれない。
専門家コメント
HELP-MI SWEDEHEART試験は、急性心筋梗塞後のルーチンH. pyloriスクリーニングについて、大規模な非選択的集団で実施され、高品質な全国レジストリ（SWEDEHEART）とクラスタランダム化クロスオーバー設計を使用して、混在要因を低減する方法論的に堅牢で実践的な評価を提供した。
全体的に中立的な主要結果に寄与するいくつかの要因がある：
- H. pyloriの予想外に低い有病率（23.6％対予想約30％）は、潜在的な人口レベルの影響を低下させる可能性がある。
- 不完全なスクリーニング順守（約70％）は希釈バイアスを導入する。
- 広範なPPI使用（入院時約25％、退院時約50％）は一般的にUGIBリスクを低下させ、尿素呼気試験の感度を損なう可能性があり、偽陰性結果を引き起こす。
貧血と腎機能障害のある患者のサブグループでの利益は、リスク評価によって、標的を絞ったスクリーニングと除菌が最も利益を得られる可能性のある集団を特定するのに役立つことを示唆している。これは、貧血がより高い出血脆弱性を示し、腎臓病が粘膜防御を低下させて出血リスクを高めるという病理生理学的根拠と一致している。
制限点には、行政用ICDコードに依存したUGIBイベントの判定（中央審査なし）、不完全なスクリーニングと順守による効果の過小評価、退院後の除菌成功の確認のための系統的なフォローアップの欠如が含まれる。クロスオーバー設計による期間効果のリスクは洗浄期間によって軽減されたが、完全に排除することはできない。
HEAT試験（アスピリン使用者におけるH. pylori除菌後の一時的なUGIB減少を示した）との比較は、多剤抗血栓療法を受けているより広い心筋梗塞後の人々に対する理解を深めている。
結論
心筋梗塞入院中のルーチン全般的H. pyloriスクリーニングは、その後の上部消化管出血イベントを有意に減少させない。しかし、貧血や腎機能障害などの高リスクサブグループを対象とした選択的なスクリーニングは、臨床結果を改善する可能性がある。リスク評価ツールを心筋梗塞後の管理プロトコルに統合することで、出血予防戦略を最適化し、H. pylori除菌療法を個別化することが可能になる。
これらの知見は、現在の実践では全般的なスクリーニングを推奨しないが、個別のアプローチを奨励し、PPI療法下でのスクリーニングモダリティの最適化に関するさらなる研究、および患者のリスクプロファイルを反映したガイドラインの更新を促進する。
参考文献
- Hofmann R, James S, Sundqvist MO, Wärme J, Angerås O, Alfredsson J, Erlinge D, Arefalk G, Arstad G, Blomberg S, Fröbert O, Hambraeus K, Hellström PM, Lauermann J, Lidin M, Lindhagen L, Mourtzinis G, Schoede C, Thunström E, Voldberg B, Wagner H, Östlund O, Jernberg T, Bäck M. Helicobacter pylori Screening After Acute Myocardial Infarction: The Cluster Randomized Crossover HELP-MI SWEDEHEART Trial. JAMA. 2025 Sep 1. doi:10.1001/jama.2025.15047. PMID: 40887995.
