背景
感染性心内膜炎（IE）は心臓弁の深刻な感染症であり、しばしば手術が必要となる。手術の目的は感染を根絶し、損傷した弁を修復または置換し、心不全や全身性塞栓症などの合併症を予防することである。しかし、ガイドラインに基づいて手術が必要とされる患者の大部分が手術を受けているとは限らない。以前のコホート研究では、三次医療機関からの選択された人口が対象となり、手術の利用と結果に対する理解にバイアスが生じる可能性がある。この全国的なデンマークの研究では、左側IEの手術治療の実際的な実践を評価し、確立された適応症に基づく手術の利用と死亡率の結果に焦点を当てた。
研究デザインと方法
この観察コホート研究では、2016年から2021年のデンマークにおけるすべての可能性のあるおよび確定的な左側IE症例を対象としたNational Danish Endocarditis Studies (NIDUS) レジストリのデータを使用した。患者は、2015年ヨーロッパ心臓病学会（ESC）ガイドラインに基づくクラスI適応症または診断エコー心動描記法で10 mm以上の赘生物が確認された場合、手術の有無に基づいてグループ分けされた。
データ収集には詳細な臨床パラメータ、微生物学、画像所見、手術のタイミングと適応症、手術を控える理由が含まれた。死亡率は入院中および1年間隔で評価された。生存分析には1-Kaplan-Meier推定器と年齢、性別、弁の種類、微生物学的病因、および関連する併存疾患を調整した時間依存多変量Cox回帰モデルを使用した。感度分析では、不死時間バイアスや未測定の手術リスク要因などの潜在的なバイアスを検討した。
主要な知見
左側IE患者3017人のうち、1317人（43.7%）が絶対的な手術適応症があった。これらのうち、662人（50.3%）が手術を受け、655人（49.7%）が適応症がありながら保存的治療を受けた。さらに、1700人（56.5%）が手術適応症がなく、手術を受けなかった。
手術を受けた患者は、手術適応症があるが治療を受けなかった患者（中央値75.9歳）や適応症がない患者（中央値76.0歳）と比較して若い（中央値66.9歳）傾向があり、併存疾患が少なく、Streptococcus spp感染の可能性が高い傾向があった。一方、手術適応症があるが手術を受けなかった患者は、Staphylococcus aureus感染の頻度が高く、糖尿病、慢性腎臓病、機能的依存などの併存疾患の負荷が大きかった。
入院中の死亡率は、手術適応症があるが手術を受けなかった患者（31.8%）が手術を受けた患者（12.5%）や適応症がない患者（15.7%）よりも有意に高かった。この死亡率の差は1年後も持続し、それぞれ50.5%、17.0%、33.5%（P<0.001）となった。多変量解析では、適応症がある患者の手術の欠如が約1.5倍の死亡リスク増加と関連していた。
手術のタイミングについては、診断後5日以上（40%）、2-5日以内（40.5%）、24時間以内（19.5%）の割合で手術が行われた。手術を控える主な理由は、手術リスクが高かったり虚弱だったりすることであり、手術が延期された症例の約22.8%を占めた。
重要な知見の1つは、大型の赘生物（10 mm以上）を持つ患者の手術の利用不足であり、赘生物のサイズによっては約3分の1から半数が手術を受けた。特に、手術を控えた症例の半数以上に明確な記録された正当化が欠けていた。
専門家のコメント
この包括的な全国的な研究は、紹介センターのバイアスのない左側IEの手術実践に関する貴重な洞察を提供している。データは、ガイドラインに基づく手術適応症がある患者の相当部分が手術を受けないという以前の観察を裏付けている。特に、高齢、併存疾患、Staphylococcus aureusなどの攻撃的な微生物による感染が原因であることが多い。
特に、手術を受けた患者の生存率が著しく良かったことから、適切な候補者において手術が結果を改善するという蓄積された証拠と一致している。ただし、手術を受けた患者の若さと併存疾患の少なさは、適応症による混雑を示しており、手術効果に関する因果推論に挑戦している。これは、高リスク患者の管理における臨床的な課題を強調している。
これらの知見は、臨床、微生物学、画像データを統合した精緻なリスク分層ツールの必要性を強調している。虚弱性の評価の統合と術前後のケアの向上により、手術の候補者が広がる可能性がある。また、手術を控える理由の記録の頻繁な欠如は、臨床記録と意思決定の透明性の向上のための潜在的な領域を示している。
観察レジストリに固有の制限には、残留混雑と情報バイアスが含まれ、特に手術リスク指標（完全に把握されていない）と手術を控える理由の不完全な記録が挙げられる。高リスク患者の最良の管理戦略を決定するために、ランダム化試験や高度な因果推論研究が望まれている。
結論
この全国的なデンマークの左側感染性心内膜炎コホートでは、40%が手術適応症があったが、その半数しか手術を受けなかった。手術を受けた患者は著しく良い生存率を示したが、若く、併存疾患が少なく、Staphylococcus aureus感染が少ない傾向があった。高リスク症例での保守的管理の主な理由は手術リスクが高いことである。これらの知見は、手術の利益と手術リスクのバランスを取ることの重要性と、特に高リスク患者の意思決定フレームワークの向上の必要性を強調している。さらなる前向きおよび介入研究は、この複雑な集団の管理戦略を最適化し、結果を改善するために不可欠である。
参考文献
Graversen PL, Østergaard L, Hadji-Turdeghal K, Møller JE, Bruun NE, Povlsen JA, Moser C, Smerup M, Søgaard P, Jensen HS, Modrau IS, Jensen AD, Petersen JK, Havers-Borgersen E, Stahl A, Helweg-Larsen J, Faurholt-Jepsen D, Bundgaard H, Iversen K, Køber L, Fosbøl EL. Clinical Practice of Surgical Treatment for Left-Sided Infective Endocarditis: Nationwide Data from the NIDUS Registry. Circulation. 2025 Aug 21. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.125.074608. Epub ahead of print. PMID: 40836922.
