ハイライト
- 低用量ジゴシンはEFが保たれている（LVEF ≥50%）心不全と永久性心房細動（AF）を持つ患者の左室収縮機能を改善します。
- ベータブロッカーと比較して、ジゴシンは臨床症状を改善し、NT-proBNPレベルを低下させ、副作用が少ないことが示されました。
- EFが低下または中間範囲（LVEF <50%）の患者では、収縮または拡張機能の有意な改善は観察されませんでした。
研究背景と疾患負荷
EFが保たれている心不全（HFpEF）と併発する永久性心房細動（AF）は、複雑な血液力学的な変化と限られたエビデンスに基づく治療法により、重要な臨床的課題を表しています。HFpEFは心不全症例の約半数を占め、特に高齢者において合併症AFが多いことから、入院や死亡リスクが高くなります。心拍数の制御と心機能の改善は治療目標ですが、永久性AFとHFpEFを有する患者に対する最適な薬物戦略は明確にされていません。ベータブロッカーはAFにおける心拍数制御に広く使用されていますが、この群での左室（LV）機能への影響は不確定です。ジゴシンは心臓グリコシドで、正性イノトロピック効果と心拍数制御効果がありますが、この人口集団におけるその有効性と安全性に関する最新の高品質なランダム化データは限られています。RATE-AFランダム化試験は、永久性AFと心不全症状を持つ患者における低用量ジゴシンとベータブロッカーの比較を通じて、この知識のギャップを埋めることを目指しました。
研究デザイン
永久性心房細動における心拍数制御療法評価（RATE-AF）試験は、永久性AFと症状性心不全を持つ患者を対象とした無作為化、対照、評価者が盲検された研究でした。145人の患者が12ヶ月フォローアップを完了し、中央年齢は75歳、女性は44％でした。患者は低用量ジゴシンまたはベータブロッカーのいずれかを投与されました。主要な調査焦点は、12ヶ月間の左室収縮および拡張機能の変化であり、標準化された画像プロトコルと指数拍動アプローチを使用した盲検エコー心動描画により評価されました。エコー心動描画パラメータには、左室駆出率（LVEF）、収縮期ミトラル弁輪周速度（s’）、ストロークボリューム、全体的縦方向ひずみ、および拡張機能指数が含まれました。副次的エンドポイントには、生物マーカー評価（N末端プロB型ナトリウム利尿ペプチド[NT-proBNP]）、ニューヨーク心臓協会（NYHA）クラスによる機能状態、修正ヨーロッパ心律協会（EHRA）スコアによる不整脈症状負担、および安全性アウトカム（有害事象頻度）が含まれました。解析は基線LVEFカテゴリー（≥50%、40-49%、<40%）別に行われました。
主要な知見
基線時にLVEFが保たれている（≥50%）患者119人において、低用量ジゴシン投与はベータブロッカーと比較して統計的に有意かつ臨床的に意義のある収縮機能の改善と関連していました。具体的には、調整後の平均LVEF増加は2.3%（95% CI 0.3 to 4.2; p=0.021）、ミトラル弁輪周s’速度は1.1 cm/s（95% CI 1.0 to 1.2; p=0.001）、ストロークボリュームは6.5 ml（95% CI 0.4 to 12.6; p=0.037）向上しました。全体的縦方向ひずみと拡張パラメータはグループ間で有意な差はなく、主な利点は収縮機能の向上であることが示されました。LVEFが中間範囲（40-49%）または低下（<40%）の患者では、治療間のエコー心動描画アウトカムに有意な差は見られませんでした。
重要的是，与β受体阻滞剂相比，地高辛治疗显著降低了NT-proBNP水平（几何平均差异0.77；95% CI 0.64 to 0.92；p=0.004），这反映了较低的心肌壁应力和改善的心脏负荷。临床上，地高辛组NYHA功能分级改善的几率显著更高（OR 11.3，95% CI 4.3 to 29.8；p<0.001），改良EHRA评分中的心律失常症状分级改善的几率也显著更高（OR 4.91，95% CI 2.36 to 10.23；p<0.001）。
安全性分析有利于地高辛，其不良事件发生率显著低于β受体阻滞剂（发生率比0.21，95% CI 0.13 to 0.31；p<0.001）。值得注意的是，这些临床和生物标志物结局在治疗效果与基线LVEF之间没有显著的相互作用。
专家评论
RATE-AF试验提供了令人信服的证据，支持在永久性心房颤动和HFpEF患者中使用低剂量地高辛来改善收缩性能和症状负担，这是一个患病率不断上升且治疗选择有限的人群。尽管LVEF和s’速度的增加幅度较小，但在通常以收缩功能保持为特征的队列中，这些临床上相关的改善具有重要意义。这些发现挑战了将地高辛主要用于心率控制的传统观点，并提示其在增强收缩功能方面可能发挥的作用，而不会对舒张参数产生不利影响。
研究中的安全性概况强调了低剂量地高辛作为耐受性良好的β受体阻滞剂替代品的可行性，后者可能在老年患者中产生有害的负性肌力效应或引起疲劳和低血压。生物标志物的改善与心脏效率提高和神经激素激活减少的病理生理预期相符。
局限性包括相对较小的样本量以及缺乏长期结果数据，如住院率或死亡率。此外，现代HFpEF管理越来越多地整合了针对合并症和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂的干预措施，引发了关于相互作用效应的问题。尽管如此，RATE-AF严格的试验方法，包括盲法超声心动图评估和遵守预定义的成像协议，增强了对结果的信心。
结论
RATE-AF随机试验提供了高质量的证据，表明与β受体阻滞剂相比，低剂量地高辛可以改善心衰症状、射血分数保留和永久性心房颤动患者的左室收缩功能和临床症状。这些发现突显了地高辛在改善心脏功能和症状缓解方面的双重益处，并且具有更好的安全性，这为重新考虑地高辛在这种具有挑战性的临床亚组中的治疗角色提供了依据。进一步的大规模研究应探讨长期临床结果以及与当前HFpEF方案的相互作用，以优化管理策略。
参考文献
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