背景
肺血栓塞栓症（PE）は、がん患者における主な死因および病態原因であり、これは彼らの高度な凝固傾向によるものです。再発性静脈血栓塞栓症（VTE）を予防するためには適切な抗凝固療法が重要ですが、がん関連急性低リスクPEに対する最適な抗凝固療法期間は明確ではありません。抗凝固療法を延長することで再発的な血栓イベントを減らす可能性がありますが、特に脆弱な腫瘍学的集団では出血の増加が懸念されます。この臨床的不確定性は、日本で実施されたONCO PE試験の基盤となっています。この試験では、この患者グループでのリバーロキサバン治療期間が評価されました。
研究デザイン
ONCO PE試験は、32の日本の機関が参加した多施設、オープンラベル、無作為化臨床試験で、盲検評価が行われました。急性低リスクPEと診断され、簡易肺血栓塞栓症重症度指数（sPESI）スコアが1の活動性がん患者が対象となりました。参加者は1:1の割合で、経口リバーロキサバン抗凝固療法を18ヶ月または6ヶ月間受けました。主要評価項目は18ヶ月時点の再発性VTEで、臨床的および画像学的基準で評価されました。主要な副次評価項目は、国際血栓止血学会の基準に基づく主要な出血でした。本試験は、18ヶ月間の延長療法が6ヶ月間の療法と比較して再発性血栓イベントの予防において優れていることを検証することを目的としていました。
主要な知見
2021年2月から2023年3月までの間に179人の患者が無作為化されました。ただし、1人が同意を取り下げたため、意図的治療解析には178人の患者が含まれました。両群の基本特性は類似していました：平均年齢65.7歳、男性47%、初発時に症状があったのは12%でした。特に、18ヶ月リバーロキサバン群では再発性VTEの発生率が有意に低かった（5.6%, 5/89）ことが示されました。これは6ヶ月群（19.1%, 17/89）と比較して、オッズ比（OR）が0.25（95% CI 0.09–0.72; P=0.01）でした。22件の再発性VTEのうち、5件が症状あり、11件が再発性PE（主要および葉枝に及ぶ重篤な症例を含む）、11件が再発性深部静脈血栓症（DVT、近位DVTを含む）でした。
Kaplan-Meier curves for the first persistent rivaroxaban discontinuation.
安全性に関しては、延長治療群での主要な出血イベントが数値的に多かったです（7.8% 対 5.6%; OR 1.43, 95% CI 0.44–4.70; P=0.55）、ただし統計的有意差はありませんでした。これらのデータは、長期リバーロキサバンがVTEの再発を減少させ、主要な出血を有意に増加させないことを示唆しています。
専門家コメント
ONCO PE試験は、低リスクPEを持つがん患者における延長抗凝固療法を支持する堅固な証拠を提供しています。以前のガイドラインは、非がん人口や短い治療期間のデータを推定することが多かったため、腫瘍学的患者に対する個別化された管理に必要な証拠のギャップが存在していました。再発性VTEの著しい減少は、進行性のがん関連凝固傾向が6ヶ月を超えて持続し、より長い療法が必要であるという生物学的説明可能性を強調しています。
出血リスクが統計的有意差に達しなかったものの、観察された傾向は個々の臨床判断を必要とします。腫瘍の種類、血小板減少症、または併用療法などの出血リスク要因を考慮する必要があります。オープンラベルデザインと地理的均一性は汎用性を制限する可能性がありますが、盲検評価は結果の妥当性を強化します。
今後の研究では、リスク層別化のためのバイオマーカーを探求し、他の直接経口抗凝固薬や低分子量ヘパリンとの直接比較を評価することで、抗凝固療法期間をさらに個別化することが可能になるかもしれません。
結論
がん関連急性低リスクPEを持つ患者において、リバーロキサバン療法を18ヶ月間延長することは、6ヶ月間の療法と比較して再発性VTEを有意に減少させ、主要な出血を統計的有意に増加させることなく効果を示しました。これらの知見は重要な証拠のギャップを埋め、ガイドラインの更新や、この脆弱な集団における血栓イベントの予防と安全確保を目指した個別化された管理戦略の立案に役立つ可能性があります。
参考文献
Yamashita Y, Morimoto T, Muraoka N, et al; ONCO PE Trial Investigators. Rivaroxaban for 18 Months Versus 6 Months in Patients With Cancer and Acute Low-Risk Pulmonary Embolism: An Open-Label, Multicenter, Randomized Clinical Trial (ONCO PE Trial). Circulation. 2025;151(9):589-600. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.124.072758 . PMID: 39556015 ; PMCID: PMC11875411 .
ClinicalTrials.gov. Identifier: NCT04724460.
