ハイライト
- ベルアンタマブ・マフォドチンとボルテゾミブおよびデキサメタゾン（BVd）の併用は、ダラトゥムマブを基盤とする療法（DVd）と比較して、再発または難治性多発性骨髄腫（RRMM）において有意な全生存期間（OS）の延長を達成しました。
- BVdは、最小残存病変（MRD）陰性の頻度を2倍以上に増やし、反応持続時間も延長しました。
- 安全性プロファイルは血小板減少症と眼毒性に特徴的ですが、これらの事象は一般的に管理可能でした。
- 実世界データは、重篤な前治療歴のある患者や高リスク集団においてもベルアンタマブ・マフォドチンの効果を支持しています。
臨床的背景と疾患負荷
多発性骨髄腫（MM）は、反復する再発と寛解のサイクルを特徴とする悪性漿細胞障害です。プロテアソーム阻害薬、免疫調整剤、単克隆抗体などの治療の進歩にもかかわらず、多くの患者は最終的に再発または難治性疾患（RRMM）を発症します。これは予後不良と高い未充足の医療ニーズと関連しています。抗CD38抗体（例：ダラトゥムマブ）、ボルテゾミブの併用療法、新規薬剤の導入により成績が向上していますが、抵抗性と毒性は依然として主要な課題であり、新たな骨髄腫の脆弱性を標的とする革新的な治療法の開発が必要です。
ベルアンタマブ・マフォドチンは、悪性漿細胞に高発現されるB細胞成熟抗原（BCMA）を標的とする抗体-薬物複合体（ADC）です。早期フェーズ試験での有望な結果に基づき、DREAMM-7は、ベルアンタマブ・マフォドチンとボルテゾミブおよびデキサメタゾンの併用が、ダラトゥムマブを基盤とする療法と比較してRRMMの臨床成績をさらに改善できるかどうかを調査しています。
研究方法
DREAMM-7試験は、20カ国142施設で実施されたグローバル、オープンラベル、無作為化、フェーズ3試験です。対象患者は18歳以上で、国際骨髄腫作業部会（IMWG）の基準に基づいてMMが確認され、ECOGパフォーマンスステータス0-2、少なくとも1つの前治療後に進行した患者でした。患者は1:1でBVd（ベルアンタマブ・マフォドチン2.5 mg/kg IV 毎3週間 + ボルテゾミブ1.3 mg/m² SC 週2回 最大8サイクル + デキサメタゾン20 mg 経口/IV）またはDVd（ダラトゥムマブ16 mg/kg IV 標準スケジュール + ボルテゾミブとデキサメタゾンは上記と同様）に無作為に割り付けられました。無作為化は、前治療と疾患ステージに基づいて行われました。治療は進行、死亡、許容できない毒性、または脱落まで続けられました。
主要評価項目は無増悪生存期間（PFS）で、主要な副次評価項目には全生存期間（OS）、完全寛解以上の患者におけるMRD陰性、反応持続時間、安全性が含まれました。解析は意向治療解析（ITT）で行われました。
実世界の証拠は、メモリアル・スローン・ケタリングがんセンターから収集され、2020年から2023年に商業用ベルアンタマブ・マフォドチンを投与された94人の患者を対象としました。そのうちの多くは高リスク疾患で、複数の薬剤クラスに対して難治性でした。
主要な知見
中央値39.4ヶ月の追跡期間で、DREAMM-7試験の更新中間データは以下の通りです：
- BVd群の中央値OSは到達せず（NR）、DVd群の中央値OSは41.0ヶ月からNRでした。OSのハザード比（HR）は0.58（95% CI 0.43-0.79；p = 0.0002）で、BVdにより死亡リスクが42%減少することを示しています。
- 完全寛解以上の患者におけるMRD陰性率は、BVd群が25%、DVd群が10%で、BVdによるより深い寛解が示唆されました。
- 反応持続時間の中央値は、BVd群が40.8ヶ月、DVd群が17.8ヶ月でした。
- PFS2（次の治療ラインでの進行までの時間）は、BVd群でNR（95% CI 45.6-NR）、DVd群で33.4ヶ月（HR 0.59；95% CI 0.45-0.77）でした。
- 3度または4度の血小板減少症は、BVd群（56%）でDVd群（35%）よりも多かったです。重篤な有害事象（SAE）は、BVd群（53%）でDVd群（38%）よりも多かったが、肺炎、発熱、COVID-19が最も一般的でした。
- 治療関連死はまれでしたが、BVd群で少し多かったです（3% vs 1%）。
メモリアル・スローン・ケタリングがんセンターからの実世界データは重要な補完的証拠を提供しています：
- ベルアンタマブ・マフォドチンの全体対応率（ORR）は43%で、非常に良い部分寛解以上の対応率は21%でした。重篤な前治療歴のあるコホート（中央値6回の前治療；82%が3クラス難治性）の中央値PFSは3.8ヶ月、中央値OSは17.2ヶ月でした。
- 眼毒性（角膜症）は65%で発生しましたが、投与量の調整により逆転可能で管理可能でした。
- BCMA標的療法を受けた患者でも、ORRは29%、中央値OSは20.4ヶ月で、難治性患者でも持続的な効果が示されました。
- 重篤な感染症は稀でした。
メカニズム的洞察
ベルアンタマブ・マフォドチンは、シトトキシック剤モノメチルアウリストアチンF（MMAF）をBCMAに標的配送することで抗骨髄腫効果を発揮し、悪性漿細胞のアポトーシスを誘導します。この標的アプローチは、BCMAの発現が前治療後も維持されているRRMMにおいて特に重要です。高いMRD陰性率は、BVdがより深い分子寛解を誘導していることを示唆しており、長期的な持続的利益の代替指標として認識されることが増えています。
専門家コメント
主要な骨髄腫専門家は、DREAMM-7の臨床的影響、特にOSの利益の大きさと寛解の深さに注目しています。BVdによるMRD陰性率の2倍化は、骨髄腫においてMRD状態が予後の予測因子であることを考慮すると特筆すべきです。試験の成績は、初回再発後の患者、特に抗CD38再治療が不適切な患者や侵襲的な疾患生物学を持つ患者にとって、BVdが魅力的な代替選択肢であることを示唆しています。
論争点と制限
効果のデータは堅牢ですが、血液学的毒性と眼毒性に注意が必要です。後者は管理可能ですが、慎重なモニタリングが必要であり、投与量の中止や減量が必要となる場合があります。実世界データは、試験と比較してやや低い対応率と短いPFSを示しており、より重篤な前治療歴と虚弱な集団を反映している可能性があります。また、オープンラベル設計は一部のバイアスを導入する可能性がありますが、OSやMRD陰性率などのエンドポイントは比較的バイアスに影響を受けにくいです。
一般化可能性は、白人患者の過半数（83%）とパフォーマンスステータスが悪い患者（ECOG >2）の除外によって制限される可能性があります。長期的な安全性、特に蓄積毒性と生活の質については、さらなる評価が必要です。
結論
DREAMM-7試験は、ベルアンタマブ・マフォドチンとボルテゾミブおよびデキサメタゾンの併用が、標準的なダラトゥムマブを基盤とする療法よりも、有意かつ持続的な生存改善、MRD陰性率の向上、反応持続時間の延長を示す新しい基準を確立しています。実世界データは、より難治性と高リスクの集団での有用性を確認しています。眼毒性などの毒性に対する継続的な監視は必須です。今後の研究では、BCMA標的療法の最適なシーケンシング、組み合わせ、患者選択が明確になるでしょう。
参考文献
1. Hungria V, Robak P, Hus M, et al. Belantamab mafodotin plus bortezomib and dexamethasone in patients with relapsed or refractory multiple myeloma (DREAMM-7): updated overall survival analysis from a global, randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2025 Aug;26(8):1067-1080. doi: 10.1016/S1470-2045(25)00330-4 IF: 35.9 Q1 .2. Hultcrantz M, Derkach A, Hassoun H, et al. Belantamab mafodotin in patients with relapsed/refractory multiple myeloma: a real-world experience. Blood Neoplasia. 2025 Apr 16;2(3):100103. doi: 10.1016/j.bneo.2025.100103 . PMID: 40575079 ; PMCID: PMC12197964 .
