ハイライト
シアトルとサンフランシスコで行われた多施設、オープンラベルの無作為化比較試験（DoxyPEP）は、男性同性愛者（MSM）および変性女性がドキシサイクリン暴露後予防投与（doxy-PEP）を使用した場合、細菌性性感染症（STI）の発生率が61%相対的に減少することを示しました。doxy-PEPは、副作用が少なく、ネイサリア・ゴナorrhoeae分離株におけるテトラサイクリン耐性の有意な増加も見られませんでした。これらの知見は、高リスク集団における細菌性STIの予防戦略としてdoxy-PEPの効果性を支持しています。
臨床的背景と疾患負荷
淋病、クラミジア、梅毒などの細菌性性感染症（STI）は、特に男性同性愛者と変性女性において、米国での重要な公衆衛生問題となっています。増加する発生率と関連する合併症は、有効な予防策の緊急性を強調しています。コンドームなしの性行為後に細菌性STIの一般的な病原体に対して効果が証明されている抗生物質であるドキシサイクリンによる暴露後予防投与（PEP）は、STIの獲得を減らす有望な介入として注目されています。しかし、抗菌薬耐性や長期的な安全性に関する懸念により、広範な導入が制限されていました。
研究方法
DoxyPEP試験は、ワシントン州シアトルとカリフォルニア州サンフランシスコで実施されたオープンラベル、多施設、無作為化比較試験で、前年中に少なくとも1つの細菌性STI診断を受けた男性同性愛者と変性女性が参加しました。参加者は、クリニックごとに2:1の比率で、ドキシサイクリンPEP（200 mg持続放出錠をコンドームなしの性行為後24〜72時間以内に服用）または標準治療に無作為に割り付けられました。主要評価項目は、ネイサリア・ゴナorrhoeae、クラミジア・トラコマティス、または早期梅毒のいずれかまたは複数の細菌性STIの四半期ごとの発生率であり、盲検エンドポイント委員会によって判定されました。参加者は最大12ヶ月間追跡され、ランダム化フェーズの早期終了後にはオープンラベル延長（OLE）フェーズが提供されました。安全性の評価項目と抗菌薬耐性パターンは、試験全体で系統的に監視されました。
主要な知見
2020年8月から2022年5月まで、637人の参加者が登録され、ランダム化フェーズでは少なくとも1つのフォローアップ四半期を完了した592人（doxy-PEP群411人、標準治療群181人）が含まれ、282人がOLEフェーズに移行しました。ランダム化フェーズでは、doxy-PEP群では12.0%のフォローアップ四半期で細菌性STIが発生し、標準治療群では30.5%で発生しました。これにより、絶対リスク減少が19パーセンテージポイント、相対リスクが0.39（95% CI 0.31–0.49；p < 0.0001）となりました。OLEでは、doxy-PEP継続群ではSTI発生率が低いまま（四半期の13%）で、標準治療群からdoxy-PEPに移行した群でもSTI発生率が低下しました（四半期の17%）。
ドキシサイクリンに関連する可能性があるまたは確実な副作用はまれで、グレード2の検査値異常1件とグレード3の事象5件があり、重大な副作用は報告されませんでした。抗菌薬耐性に関しては、doxy-PEP使用中は27%、非使用中は24%でテトラサイクリン耐性が観察され（MIC ≥2 μg/mL）、試験期間中にはdoxy-PEPによる有意な耐性増加は見られませんでした。
メカニズムの洞察
ドキシサイクリンは、幅広いスペクトラムを持つテトラサイクリン系抗生物質で、細菌のタンパク合成を阻害し、細菌性STIの主要な病原体を効果的に標的とします。暴露後の投与は、保護なしの性行為で獲得した新規感染を根絶することを目指しており、これにより感染チェーンを中断します。STI発生率の持続的な減少は、高リスク集団におけるdoxy-PEPの予防措置としての生物学的妥当性を支持しています。
論争点と制限
試験では12ヶ月間にわたる効果と安全性が示されましたが、抗菌薬耐性の長期的な出現を監視する必要があるため、更長期のモニタリングが必要です。オープンラベル設計は、STIリスクに影響を与える行動変化を引き起こす可能性がありますが、盲検エンドポイントの判定は評価バイアスを軽減します。一般化可能性は、最近STIの歴史のある類似の都市部の男性同性愛者と変性女性集団に限定され、他のグループや地域には適用できないかもしれません。さらに、doxy-PEPが微生物叢の変化や非標的病原体に及ぼす影響についても更なる調査が必要です。
結論
DoxyPEP試験は、高リスクの男性同性愛者および変性女性において、ドキシサイクリン暴露後予防投与が細菌性STIの発生率を大幅に減少させ、耐容性が高く、テトラサイクリン耐性の即時増加もないことを示す確固たる証拠を提供しています。この介入は既存のSTI予防策に貴重な追加となり、脆弱な集団における細菌性STIの増加する負担を軽減する可能性があります。今後の研究は、長期的な耐性監視、実装の実現可能性、包括的な性健康サービスとの統合に焦点を当てるべきです。
参考文献
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