ハイライト
– FDAは、内分泌療法後の進行を経験した切除不能または転移性のHR陽性乳がん患者に対するトラスツズマブ デルクステカン（T-DXd）の使用を承認しました。
– この承認は、化学療法と比較して有意な無増悪生存期間（PFS）の改善を示した決定的な多施設ランダム化比較試験DESTINY-Breast06に基づいています。
– 承認対象には、新しく定義されたHER2超低発現カテゴリー（IHC 0で膜染色）が含まれており、承認された診断検査キットをサポートしています。
– T-DXdは、過去に化学療法を受けていない転移性環境での新しい治療選択肢を提供し、標準的な内分泌療法と化学療法の枠を超えて選択肢を拡大します。
研究背景と疾患負担
乳がんは世界中で女性が最も罹患する悪性腫瘍であり、転移性乳がん（MBC）は予後が不良で、治癒可能な選択肢が限られています。約70%の乳がんはホルモン受容体陽性（HR陽性）であり、内分泌療法（ET）が基本的な治療法です。しかし、内分泌療法後の進行は代替療法が必要となります。
ヒト上皮成長因子受容体2（HER2）の状態は、乳がん管理において重要な情報源です。従来、HER2陽性がん（IHC 3+またはIHC 2+かつISH増幅）はHER2標的薬剤の恩恵を受けていますが、大部分のHR陽性乳がんはHER2陰性またはHER2低発現（IHC 1+またはIHC 2+/ISH陰性）に分類され、承認されたHER2標的療法がない多様なグループです。
最近の進歩では、トラスツズマブ デルクステカン（T-DXd）などの抗体ドラッグコンジュゲート（ADC）が、HER2低発現腫瘍を標的にして強力な細胞毒性ペイロードを届けることが示されています。HER2超低発現カテゴリー、つまりIHC 0で不完全または薄い膜染色を伴う腫瘍を持つ患者の未満たされているニーズに対処するために、このカテゴリーが導入されました。
研究デザイン
承認は、DESTINY-Breast06試験から得られました。これは、切除不能または転移性のHR陽性乳がんを有し、前治療の内分泌療法後に病勢進行を経験した866人の成人患者を対象としたランダム化オープンラベル多施設研究です。
患者は、以前のCDK4/6阻害剤の使用、（新）補助療法での税烷系薬の使用、およびHER2状態（HER2低発現[IHC 1+またはIHC 2+/ISH-]とHER2超低発現[IHC 0で膜染色]）に基づいて層別化されました。対象者の中で、713人がHER2低発現、153人がHER2超低発現の腫瘍を持っていました。
患者は1:1で、トラスツズマブ デルクステカン（T-DXd）または医師選択の化学療法（パクリタキセル、ナブ-パクリタキセル、カペシタビン）のいずれかを受けるように無作為に割り付けられました。主要評価項目は、盲検独立中央審査（BICR）による無増悪生存期間（PFS）であり、主要な副次評価項目には全生存期間と安全性パラメータが含まれています。
主要な知見
HER2低発現コホートでは、T-DXdは中央値PFSが13.2か月（95%信頼区間[CI]、11.4～15.2か月）であったのに対し、化学療法群では8.1か月（95% CI、7.0～9.0か月）であり、進行または死亡のハザード比（HR）は0.62（95% CI、0.52～0.75、P＜.0001）でした。これは、疾患進行または死亡リスクが38%減少することを意味します。
さらに、試験は全体の集団、HER2低発現とHER2超低発現サブグループを含む主要な副次評価項目も達成しました。T-DXdは、HR 0.64（95% CI、0.54～0.76、P＜.0001）のPFSベネフィットを示しました。
これらの知見は、最小限のHER2発現を持つ患者におけるT-DXdの効果を確立し、HER2が二値的なではなく連続的な治療標的であるという理解を拡大しています。
安全性の結果は、以前のT-DXdの研究と一貫していました。一般的な有害事象には、悪心、倦怠感、好中球減少症が含まれていました。特に、間質性肺疾患（ILD）や肺炎の発生率は、確立された安全性プロファイルと一致しており、治療中の慎重な監視の必要性を強調しています。
専門家のコメント
トラスツズマブ デルクステカンのHR陽性、HER2低発現および超低発現乳がんに対するFDAの承認は、転移性乳がん管理におけるパラダイムシフトを表しています。HER2低発現および超低発現腫瘍の未対応部分に標的療法を拡大することで、この承認は堅固な臨床的根拠に基づく精密医療アプローチを提供します。
L. Amiri-Kordestani博士らは、これはHER2超低発現の臨床的に対応可能なカテゴリーとしての初めての規制認識であると強調しています。同時に承認されたコンパニオン診断キットは、患者選択を最適化し、治療効果を最大化し、不要な曝露を最小限に抑えるのに役立ちます。
ただし、長期的なアウトカム、他の全身療法との最適なシーケンス、ILDなどの副作用の管理に関する疑問が残っています。今後の研究では、T-DXdの役割がさまざまな乳がんサブタイプや早期疾患段階で明らかになるでしょう。
結論
トラスツズマブ デルクステカンは、内分泌療法後の進行を経験したホルモン受容体陽性、切除不能または転移性のHER2低発現または超低発現乳がん患者に対する重要な進展を提供します。DESTINY-Breast06のデータは、過去に転移性化学療法を受けていない患者において、化学療法と比較して臨床的に意義のある無増悪生存期間の改善を確認しています。
この適応症は、HER2超低発現サブグループを定義し標的化することにより、治療の範囲を広げ、診断テストを伴って提供されます。T-DXdの臨床実践への統合は、化学療法への依存を減らし、患者の結果を改善し、個別化された腫瘍学の進化するパラダイムを示す可能性があります。
継続的な実世界の証拠とさらなる試験は、ベネフィットの持続性、全生存期間への影響、副作用の管理戦略を決定するために重要です。要するに、T-DXdは、以前にサービスが不足していた転移性乳がん患者にとって変革的な選択肢であり、重要な未充足の医療ニーズを満たします。
参考文献
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