序論
周辺動脈疾患（PAD）は、2型糖尿病患者に一般的で深刻な血管合併症であり、下肢への血流を阻害する動脈硬化により、機能的容量の低下、四肢イベントのリスク増加、生活の質の低下を引き起こします。その高い頻度と影響にもかかわらず、特に糖尿病や肥満などの代謝合併症を対象とする機能障害に対する治療選択肢は限られています。セマグルチドと歩行機能の関連性に関する試験（STRIDE）は、グルカゴン様ペプチド-1受容体作動薬（GLP-1 RA）であるセマグルチドが、この患者集団の歩行機能と症状の負担に及ぼす影響を評価するために設計されました。
研究デザインと方法
STRIDE（NCT04560998）は、20カ国112施設で実施された多国籍、無作為化、二重盲検、プラセボ対照試験で、792人の症状性周辺動脈疾患（フォンテーヌ分類IIa）と2型糖尿病患者を登録しました。主要な登録条件には、18歳以上の成人、安静時血圧指数≤0.90または足趾血圧指数≤0.70、背景療法が安定していること、最近の心血管イベントや再血管化手術がないことが含まれました。
参加者は、週1回の皮下注射セマグルチド1.0 mgまたはプラセボを52週間投与されました。主要評価項目は、52週目の一定負荷トレッドミルテストで測定した最大歩行距離（MWD）の基線比でした。重要な副次評価項目は、同様に評価された無痛歩行距離（PFWD）の基線比でした。サブグループ解析では、基線時の糖尿病特性（糖尿病持続時間：<10年 vs. ≥10年、BMI：<30 vs. ≥30 kg/m2、HbA1c：<7% vs. ≥7%、ナトリウム-グルコース共輸送体2阻害剤（SGLT2i）またはインスリンの併用使用）に基づく治療効果の一貫性が検討されました。
反復測定の混合モデルが採用され、治療、地域、サブグループの固定要因と基線共変量が組み込まれ、治療とサブグループの相互作用が推定されました。安全性評価は試験期間中を通じて監視されました。
主要な知見
基線デモグラフィックデータでは、中央値の糖尿病持続時間が12.2年、平均HbA1cが7.1%、平均BMIが28.7 kg/m2でした。約35.1%がSGLT2阻害剤を使用し、31.7%がインスリンを使用していました。
セマグルチドは、プラセボに対して有意にMWDを改善し、推定治療比（ETR）が1.14（95% CI, 1.06–1.22; P=0.0005）で、BMI <30 kg/m2の参加者では平均22.5 m、BMI ≥30 kg/m2の参加者では62.9 mのMWDの増加が見られました。特に、糖尿病持続時間（<10年 vs. ≥10年；ETR 1.15 vs. 1.13；P=0.80）、BMIカテゴリー（1.12 vs. 1.16；P=0.58）、HbA1c状態（両群ETR 1.13；P=0.99）、またはSGLT2iまたはインスリンの併用使用に関係なく、治療効果の一貫性が確認されました。
同様に、PFWDもすべてのサブグループでセマグルチドによって有意に改善され（全体のETR 1.15；95% CI 1.06–1.24；P=0.0007）。効果サイズはMWDの結果と一致し、統計的に有意な治療とサブグループの相互作用は観察されず、一貫した利益が示されました。
体重減少は、セマグルチド群で有意に顕著（平均差約4 kg）で、基線BMIが高い参加者ほど顕著でした。しかし、体重減少と歩行距離の改善との相関は弱かった（スピアマンr ≈ -0.12, P=0.03）し、HbA1cの減少と歩行の改善との間に有意な相関は見られませんでした。これは、セマグルチドの歩行能力に対する有益な効果が体重減少や血糖コントロールを超えた新たなメカニズム、例えば内皮機能の改善、微小血管灌流の改善、炎症抑制、動脈硬化の軽減など、GLP-1受容体活性化によって媒介されるものであることを示唆しています。
副作用の発生率、特に消化器系イベントや低血糖は、治療群とサブグループ間で同等であり、新たな安全性の懸念は見られませんでした。
専門家コメント
このSTRIDEの分析は、基線時の糖尿病持続時間、BMI、HbA1c、および並行して行われる糖尿病療法によって定義される多様な患者集団において、セマグルチドが機能的歩行能力を大幅に向上させる強固な有効性を強調しています。血糖値や体重の変化とは独立した歩行の改善は、内皮機能の改善、微小血管灌流の改善、炎症抑制、動脈硬化の軽減など、GLP-1受容体活性化によって媒介される新規メカニズムを支持しています。
周辺動脈疾患が移動能力和生活の質に与える負担と、効果的な薬物療法の希少性を考えると、セマグルチドの代謝機能不全と機能障害の両方に対処する役割は有望です。その心血管疾患や腎疾患に対する既知の保護効果は、この複雑な患者集団での有用性をさらに高めます。65歳以上または10年以上の糖尿病持続時間を有する糖尿病患者における無症状性周辺動脈疾患のスクリーニングが現在推奨されているため、早期にセマグルチドを介入することで機能的状態の維持と疾患進行の潜在的な緩和が可能になるかもしれません。
制限点には、サブグループ解析の探索的性質、相互作用検定の検出力不足、多重性調整の欠如があります。今後の研究では、機序経路、長期的な四肢アウトカム、再血管化やリハビリテーションとの組み合わせ戦略が明確にされるべきです。
結論
週1回の皮下注射セマグルチド1.0 mgは、基線時の糖尿病持続時間、BMI、血糖コントロール、または糖尿病治療薬の使用に関係なく、症状性周辺動脈疾患と2型糖尿病患者の最大歩行距離と無痛歩行距離を大幅に改善します。これらの知見は、セマグルチドが多様な代謝表型にわたる効果的な治療選択肢であり、血糖や体重の効果を超えた機能的利益を提供することを支持しています。セマグルチドを包括的な周辺動脈疾患管理に組み込むことで、この高リスク患者集団の移動能力、生活の質、心血管健康が向上する可能性があります。
参考文献
Rasouli N, Guder Arslan E, Catarig AM, Houlind K, Ludvik B, Nordanstig J, Sourij H, Thomas S, Verma S, Bonaca MP. Benefit of Semaglutide in Symptomatic Peripheral Artery Disease by Baseline Type 2 Diabetes Characteristics: Insights From STRIDE, a Randomized, Placebo-Controlled, Double-Blind Trial. Diabetes Care. 2025 Sep 1;48(9):1529-1535. doi: 10.2337/dc25-1082. PMID: 40543068; PMCID: PMC12368379.
