ハイライト
- IL-17(R)A阻害薬の開始は、早期の主要な心血管イベント（MACE）のリスクを有意に増加させない。
- この結果は、基準心血管リスクが異なる患者でも一貫している。
- 比較対照群として使用された腫瘍壊死因子（TNF）-α阻害薬も同様の心血管安全性プロファイルを示す。
- 感度分析により、定義やリスクウィンドウが異なる場合でも結果の安定性が確認された。
研究背景と疾患負担
乾癬は、中等度から重度の場合には全身療法を必要とする慢性炎症性皮膚疾患である。特定の免疫経路を標的にする生物学的療法が管理を変革し、インターロイキン-17受容体A（IL-17(R)A）阻害薬が有効な選択肢として登場した。しかし、乾癬は全身炎症と共有リスク要因により心血管疾患（CVD）リスクが高まることが知られており、特にTヘルパー17（Th17）細胞軸の制御が心血管アウトカムに影響を与える可能性があることから、臨床的な懸念が提起されている。
主要な心血管イベント（MACE）、急性冠症候群や虚血性脳卒中などは、重要な臨床的エンドポイントである。これまでの研究ではIL-17阻害薬の心血管安全性について矛盾した信号が示されており、これにより厳密な人口ベースの評価が必要とされている。
研究デザイン
この後ろ向きケース-時間-コントロール研究は、フランス国民健康保険データベース、全国的な医療請求情報リポジトリを使用した。研究期間は2016年から2021年までで、セクキヌマブ、イクシキズマブ、ブロダルマブなどのIL-17(R)A阻害薬を投与された患者が含まれている。乾癬、乾癬性関節炎、強直性脊椎炎、若年性関節炎などの適応症を持つ患者が含まれ、心血管リスクプロファイルによって分類された。
リスク期間はMACE発生前の6ヶ月間と定義され、その前の6ヶ月間が参照期間として設定された。生物学的製剤の開始時期はこれらの期間内で評価された。比較対照群には、同じ適応症で腫瘍壊死因子（TNF）-α阻害薬（アダリムマブまたはエタネルセプト）を開始した患者が含まれ、指示による混雑因子と時間的な要素の調整に役立った。
主な曝露は、IL-17(R)AまたはTNF-α阻害薬の開始である。主なアウトカムは、生物学的製剤の開始に関連するMACEのオッズ比（OR）で、IL-17(R)AとTNF-α阻害薬それぞれについて独立して評価され、さらにIL-17(R)AとTNF-α阻害薬を直接比較して評価された。
データ分析は2023年4月から2024年8月まで行われ、ケース-時間-コントロールデザイン内の条件付きロジスティック回帰を用いて固定個人特性による混雑を軽減した。
主要な知見
コホートには、IL-17(R)A阻害薬を投与された34,241人の患者が含まれ、381件のMACEが発生した。主分析では、176件の急性冠症候群と84件の虚血性脳卒中が分析された。
IL-17(R)A阻害薬の開始は、6ヶ月のリスク期間において参照期間と比較してMACEの発生と有意に関連していなかった（OR 1.25；95％信頼区間[CI] 0.75–2.08）。同様に、TNF-α阻害薬の開始もMACEリスクの増加と関連していなかった（OR 0.90；95％CI 0.65–1.24）。
IL-17(R)AとTNF-α阻害薬を直接比較すると、6ヶ月以内のMACEのORは1.40（95％CI 0.77–2.54）であり、これらの生物学的製剤間の心血管リスクに統計的に有意な違いは見られなかった。特に、心血管リスクレベルごとのサブグループで一貫性が確認された（P for homogeneity = 0.29）。
感度分析はさらに結果の堅牢性を支持し、MACEの定義を拡大したり、リスクウィンドウを3ヶ月に短縮してもリスク推定値は大きく変化しなかった。
これらの知見は、TNF-α阻害薬と比較してIL-17(R)A阻害薬の開始が早期に主要な心血管イベントを有意に増加させる可能性がないことを示唆しており、基準心血管リスクが高い患者であっても同様である。
専門家のコメント
Rabyらの研究は、IL-17経路阻害に関連する心血管安全性の理解の進展に大きく貢献している。ケース-時間-コントロールデザインは、時間不変の混雑因子を効果的に制御し、大規模な全国コホートからのリアルワールドデータを活用している。
メカニズム的には、IL-17は動脈硬化と血管炎症に複雑な役割を果たしており、前臨床データでは状況によっては動脈硬化促進効果と保護効果の両方が示唆されている。これらの臨床的知見は、少なくとも短期的にはIL-17阻害後のプラーク不安定化への懸念を和らげている。
ただし、限界点も考慮する必要がある。観察研究の性質上、残存混雑因子を完全に排除することはできない。ORの微小な上昇（1.25〜1.40）と広い信頼区間は、小さなリスク増加を完全に排除するための十分な検出力がないことを示している。6ヶ月を超える長期的心血管アウトカムについては本研究では検討されていない。また、疾患の重症度、生活習慣要因、詳細な心血管バイオマーカーなどの詳細な臨床データは利用できなかった。
現在のガイドラインでは、乾癬患者における心血管リスク評価の重要性を認識しつつも、心血管的な懸念によりIL-17阻害薬の使用を禁止していない。本研究はその立場を強化し、個別化された臨床評価の重要性を強調している。
今後、長期追跡調査と詳細な表型解析を行う前向き研究やレジストリが必要となる。
結論
この大規模なケース-時間-コントロール研究では、全国保険請求データを用いて、IL-17(R)A阻害薬の開始がTNF-α阻害薬の開始と比較して早期の主要な心血管イベントの統計的に有意な増加と関連していなかったことが示された。この結果は、心血管リスクプロファイルが異なる患者でも、感度分析を含めて一貫していた。
臨床医は、IL-17(R)A阻害薬の早期導入期間における心血管安全性について慎重に安心できる。ただし、軽微なリスク増加の可能性に対する継続的な警戒が必要である。生物学的製剤を投与する乾癬や関連炎症性疾患の患者における個別化された心血管リスク管理が不可欠である。
参考文献
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