亮点
– 在一个大型美国回顾性队列中，约51%携带BRCA1/2突变的转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）患者接受了PARP抑制剂治疗。
– 与商业保险相比，Medicare保险与更高的PARP抑制剂使用率相关。
– 社区和学术肿瘤学实践之间在PARP抑制剂使用方面没有统计学显著差异。
– 近一半符合条件的患者未接受PARP抑制剂治疗，强调了提高这一人群中靶向治疗的意识和获取的必要性。
研究背景和疾病负担
前列腺癌仍然是全球男性癌症相关发病率和死亡率的主要原因。转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC），即对雄激素剥夺疗法耐药的晚期阶段，带来了显著的治疗挑战。mCRPC患者中有一部分携带DNA修复基因BRCA1和BRCA2的胚系或体细胞突变，这些突变与侵袭性疾病过程相关，但也使肿瘤对靶向治疗敏感。
聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制剂，如奥拉帕利和鲁卡帕利，在涉及携带有害BRCA1/2突变的mCRPC患者的III期临床试验中，作为单药治疗或与雄激素受体通路抑制剂联合使用时，显示出改善无进展生存期和总生存期的效果。这些批准始于2020年的鲁卡帕利，标志着前列腺癌管理中引入精准医疗的范式转变。然而，关于符合条件患者中PARP抑制剂采用的真实世界数据仍然稀少。
了解治疗模式对于识别这些延长生命的药物在获取方面的障碍和差异至关重要，以优化BRCA突变mCRPC患者的治疗结果。
研究设计
这项回顾性队列研究利用了Flatiron Health电子健康记录衍生数据库，涵盖了来自美国学术和社区肿瘤学实践的临床数据。队列包括诊断为携带BRCA1或BRCA2突变证据的mCRPC的成年男性患者。纳入标准要求生存时间超过2020年8月15日，即美国食品药品监督管理局（FDA）批准鲁卡帕利用于该适应症后的三个月。
数据截止日期为2024年5月31日。在mCRPC诊断时捕获的患者层面变量包括年龄、种族和民族、保险状况（商业保险与Medicare保险）以及实践环境类型（社区与学术）。主要结局是在研究期间是否接受了任何PARP抑制剂（奥拉帕利、鲁卡帕利或其他）。
多变量逻辑回归模型评估了患者和临床因素与PARP抑制剂接收之间的关联，控制了潜在的混杂因素。统计分析从2024年9月持续到2025年5月。
关键发现
在数据集中24,105名转移性前列腺癌患者中，有443名男性（中位年龄72岁，四分位数范围65–79岁）符合纳入标准并有记录的BRCA1/2突变。其中，227人（51.2%）接受了PARP抑制剂治疗，而216人（48.8%）未接受PARP靶向治疗。
保险状况：
分析显示与保险覆盖相关的显著差异。通过Medicare保险的患者接受PARP抑制剂的可能性几乎是商业保险患者的两倍（比值比[OR]：1.91；95%置信区间[CI]：1.02–3.66；P = 0.047）。这一发现表明，不同支付方的药品目录覆盖范围、报销政策或处方模式存在差异。
实践环境：
在社区肿瘤学实践中接受治疗的患者使用PARP抑制剂的趋势高于学术中心（OR：1.64；95% CI：1.00–2.70；P = 0.05）。尽管这一结果接近但未达到统计学显著性，但它表明在不同的临床环境中可及性相当。
调整其他变量后，年龄、种族和民族与PARP抑制剂的接收没有显著关联，这表明在该队列中各个人口群体的治疗相对公平。
有记录的BRCA突变患者中大约49%未接受PARP抑制剂治疗，尽管有证据支持其有效性，这一点令人担忧。潜在的影响因素可能包括医生对基因检测或PARP抑制剂适应症缺乏认识、患者合并症、经济毒性或获取分子诊断和靶向治疗的后勤挑战。
专家评论
这些发现代表了首次大规模真实世界PARP抑制剂在BRCA突变mCRPC中的使用情况，突显了临床试验证据与常规实践之间的重要差距。观察到的使用不足强调了增强指南传播、分子诊断基础设施建设和支付方协调以扩大获取范围的必要性。
随着治疗领域的演变，正在进行的试验结合PARP抑制剂与免疫治疗或新型雄激素通路抑制剂，及时识别符合条件的患者至关重要。临床医生应优先在疾病早期进行全面的基因组谱型分析，以指导个性化治疗决策。
这项回顾性研究的局限性包括依赖电子健康记录数据，这些数据可能不完全捕捉突变状态或治疗管理。此外，未探讨未使用PARP抑制剂的原因，需要进一步的定性调查。
结论
总之，这项回顾性队列研究表明，尽管有令人信服的试验证据证明生存获益，但只有约一半携带BRCA1/2突变的mCRPC患者接受了PARP抑制剂治疗。保险类型影响了治疗的接收，而实践环境对获取没有显著影响。这些数据强调了在晚期前列腺癌中实施精准肿瘤学的关键差距，并呼吁采取协调行动，提高意识、简化基因检测并确保改善患者预后的靶向治疗的公平获取。
参考文献
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Antonarakis ES, 等. 奥拉帕利治疗转移性去势抵抗性前列腺癌. N Engl J Med. 2020;382(22):2091-2102.
Khalaf DJ, 等. 高级前列腺癌的分子谱型和靶向治疗选择. Nat Rev Clin Oncol. 2023;20(3):155-170.
FDA. 鲁卡帕利用于mCRPC的批准. 2020. 可用网址：https://www.fda.gov
