引言与背景
美国糖尿病协会（ADA）每年发布《糖尿病护理标准》——这是一份权威的、证据分级共识，指导糖尿病患者的筛查、诊断、治疗和监测。2024版（《糖尿病护理》2024；47增刊1）更新了先前的建议，以反映快速变化的治疗环境：更广泛地使用连续血糖监测（CGM）、SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂的适应症扩展及结局数据，以及强效双肠促胰岛素（GIP/GLP-1）激动剂和新的体重管理批准。
这些更新很重要，因为近年来已经产生了大量的结局试验和新的监管批准，改变了特定药物类别受益的人群（心血管-肾脏保护独立于降糖效果），并且肥胖药物治疗已发展成为主流工具，与糖尿病预防和治疗紧密交织。ADA 2024护理标准将这些证据综合成临床实践指南，强调个体化目标、基于共病的治疗选择和更广泛的技术使用。
新指南亮点
– 筛查：ADA继续采取务实的方法扩大病例发现。建议从35岁开始筛查成人，无论体重如何，有风险因素的人则更早进行筛查。强调早期检测，因为未诊断疾病患病率高且有效疗法可减少并发症。
– 药物策略：标准将共病（动脉粥样硬化性心血管疾病[ASCVD]、心力衰竭、慢性肾病[CKD]）置于初始非胰岛素药物选择的核心位置，特别是推荐在存在这些共病时使用具有明确结局益处的SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂——通常独立于基线HbA1c水平。
– 体重管理：新指南将抗肥胖药物（AOMs）如GLP-1激动剂和双GIP/GLP-1激动剂整合到糖尿病护理中。标准承认像司美格鲁肽和替西帕肽等药物的强大减重效果及其在预防和治疗中的作用。
– 技术：CGM的推荐范围更广，包括许多接受胰岛素治疗的2型糖尿病（T2D）患者，甚至包括某些非胰岛素治疗方案的患者，以支持血糖优化和低血糖减少。
– 预防：生活方式改变仍然是糖尿病前期的一线措施；二甲双胍仍是选定高危群体（BMI ≥35 kg/m²、妊娠期糖尿病史、年龄<60岁）预防的选项。
关键要点：
– 不仅考虑血糖控制：在需要的情况下选择能解决心血管肾脏风险的药物。
– 将肥胖治疗作为糖尿病护理的一部分。
– 更广泛地使用CGM来指导治疗并减少低血糖。
更新建议和关键变化
以下是与前几版相比的核心变化，附有ADA证据等级框架（A = 随机对照试验或荟萃分析的明确证据；B = 随机试验或良好设计的队列研究的支持证据；C = 非随机研究的支持证据；E = 专家共识或临床经验）。
主要更新（对比总结）：
– 筛查年龄：继续建议从35岁开始筛查（ADA早期引入并在2024年重申）（B级）。
– 共病驱动的治疗：更加强调在ASCVD、HF或CKD患者中开始使用具有明确结局的SGLT2或GLP-1，即使HbA1c接近目标（许多建议基于心血管和肾脏结局试验为A级）。
– 减肥药物治疗：明确纳入经批准的抗肥胖药物（包括司美格鲁肽和替西帕肽）作为T2D和肥胖患者的治疗选项（根据适应症和试验证据为A-B级）。
– CGM：扩大了CGM在T2D胰岛素治疗和选定非胰岛素治疗方案中的使用推荐；CGM指标（时间在范围内、时间低于范围）与HbA1c并重（A-B级）。
– 双肠促胰岛素剂：标准纳入了替西帕肽在降低血糖和体重方面优于某些GLP-1的数据，并指出需要长期的心血管终点数据（待长期数据确认为B-E级）。
为什么会有这些更新？推动这些更新的证据包括大型随机结局试验，显示SGLT2抑制剂（如EMPA-REG、DAPA-HF/DAPA-CKD）和几种GLP-1受体激动剂（如LEADER、REWIND）的心血管和肾脏益处，以及最近的试验证明新药（如替西帕肽和高剂量司美格鲁肽）在血糖和体重方面的显著益处。同时，真实世界数据和设备改进使CGM对更广泛的患者群体更加实用和信息丰富。
按主题建议
诊断和筛查
– 诊断标准保持不变：HbA1c ≥6.5%，空腹血浆葡萄糖 ≥126 mg/dL（7.0 mmol/L），75克口服葡萄糖耐量试验2小时血浆葡萄糖 ≥200 mg/dL，或随机血浆葡萄糖 ≥200 mg/dL伴有症状。
– 筛查：常规筛查≥35岁的成人；超重/肥胖且有其他风险因素的年轻成人；孕期和产后筛查遵循特定孕期指导（24-28周进行GDM筛查），以及针对有风险因素的儿童/青少年的定向筛查。
血糖目标和监测
– 个体化HbA1c目标：许多非孕期成年人的目标是<7.0%（53 mmol/mol）（A级），在不引起低血糖的情况下可适当设定更严格的目标（70%和时间低于70 mg/dL<4%（A级）。标准建议更广泛地使用CGM来减少低血糖并个性化治疗。
药物治疗原则
– 初始和后续药物选择应基于个体化的HbA1c目标、副作用特征、患者偏好、成本/可获得性和ASCVD、心力衰竭或CKD的存在（A-B级）。
– 二甲双胍仍然是大多数2型糖尿病（T2D）患者的首选药物（A级），除非禁忌。
当存在共病时
– ASCVD：考虑添加具有明确心血管益处的GLP-1受体激动剂（例如，利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉鲁肽，具体取决于证据）或具有明确益处的SGLT2抑制剂（A级）。
– 心力衰竭（尤其是射血分数降低的心力衰竭）：推荐使用具有明确心力衰竭益处的SGLT2抑制剂（A级），独立于基线HbA1c用于减少心力衰竭风险。
– 慢性肾病：推荐使用具有肾脏益处的SGLT2抑制剂以延缓进展并减少事件（A级），在许多情况下独立于基线血糖控制。
GLP-1受体激动剂和双激动剂的使用
– 具有明确心血管益处的GLP-1受体激动剂应在ASCVD患者中优先考虑（A级）。
– 双GIP/GLP-1激动剂（替西帕肽）可显著降低HbA1c和体重，并被纳入选项；ADA强调其显著疗效，但指出正在进行的工作以定义长期心血管结局和安全性（B-E级）。
SGLT2抑制剂
– 推荐在2型糖尿病合并CKD、HF或高ASCVD风险的患者中使用SGLT2抑制剂以提供心血管肾脏保护（A级）。监测容量状态和肾功能；告知患者关于生殖器真菌感染和罕见风险（如胰岛素缺乏状态下的正常血糖DKA）。
肥胖和体重管理药物
– ADA明确将AOMs整合为糖尿病管理的一部分：为合适的超重/肥胖患者提供生活方式疗法加药物治疗，并考虑使用AOMs减轻体重以改善血糖和代谢结果（A-B级）。标准强调了司美格鲁肽和替西帕肽实现的减重，并建议与患者讨论期望、副作用和成本/覆盖情况。
胰岛素治疗
– 胰岛素仍然是最有效的降糖治疗，对于1型糖尿病和许多2型糖尿病晚期患者是必需的。启动和强化治疗应个体化；组合策略（GLP-1加基础胰岛素）可以减少所需的胰岛素剂量和体重增加（A-B级）。
特殊人群
– 妊娠：标准重申了特定孕期的血糖目标和孕前血糖优化的重要性。许多GLP-1和SGLT2药物在孕期不推荐使用。
– 老年人和虚弱患者：优先考虑安全性和避免低血糖。在预期寿命或虚弱限制益处的情况下，可以接受较宽松的HbA1c目标（A-E级）。
– 儿童：生活方式仍然是主要手段；药物选择因年龄和批准状态而异；胰岛素和二甲双胍仍然是青年糖尿病的核心药物。
随访和监测
– 强化定期监测并发症（视网膜病变、肾病、神经病变）和心血管危险因素，时间表与以往标准相同，但在SGLT2或GLP-1治疗指征时强调早期干预。
专家评论和见解
委员会观点
– ADA写作组强调从以血糖为中心转向以患者为中心的心血管代谢方法。这意味着当存在ASCVD、HF或CKD或高风险时，临床医生应优先选择能减少这些风险的药物，有时独立于基线HbA1c。
争议和开放问题
– 双肠促胰岛素剂的长期结局：尽管替西帕肽可显著减轻体重和降低血糖，但确定的心血管结局试验尚待完成；专家建议使用这些药物时要考虑到潜在的益处和未解决的长期安全性问题。
– 成本和可获得性：写作组承认GLP-1、双激动剂、SGLT2和CGM的严重获取障碍——成本和保险障碍限制了许多患者的实施。
– 停药后的体重维持：委员会指出，如果停止AOMs，体重恢复是很常见的；长期策略和支付政策影响治疗持续时间。
未来趋势和研究需求
– 新药（替西帕肽及其后续产品）的心血管结局数据、更长期的肾脏和安全性数据、比较组合策略的头对头试验以及实施和公平性的实际研究是高优先级。
对临床医生的实际意义
– 积极筛查——筛查≥35岁的成人和有风险因素的患者。
– 在ASCVD、HF或CKD患者中，优先选择具有明确结局益处的SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂；讨论独立于血糖降低的益处。
– 常规提供体重管理讨论。对于许多2型糖尿病和肥胖患者，AOMs（GLP-1或双激动剂）应成为共同决策的一部分。
– 扩大合理使用CGM来指导治疗，减少低血糖并改善时间在范围内指标——特别是对于胰岛素使用者。
– 早期解决获取和负担能力问题——事先授权、制造商援助计划和多学科护理（糖尿病教育、营养）将是实施这些建议的关键。
患者案例（示例）
迈克尔是一名52岁的男性，新诊断为2型糖尿病（A1c 8.3%），BMI 37 kg/m²，有既往心肌梗死病史。如何应用ADA 2024？
– 筛查/诊断：通过HbA1c和升高空腹血糖确诊。
– 初始治疗：生活方式加二甲双胍（如能耐受）并迅速添加具有明确心血管益处的GLP-1激动剂（如司美格鲁肽或利拉鲁肽），鉴于他的ASCVD，以减少未来的心血管事件并促进体重减轻（A级）。
– 考虑SGLT2抑制剂：如果他还有CKD或心力衰竭或高风险，添加SGLT2抑制剂以提供心血管肾脏保护；监测肾功能并告知患者副作用。
– 技术：考虑使用CGM跟踪时间在范围内并指导药物调整和低血糖预防（如果后期使用胰岛素）。
– 咨询：讨论益处、副作用（胃肠道反应、成本）以及关于体重减轻和药物持续时间的现实期望。
参考文献
– 美国糖尿病协会。2024年糖尿病护理标准。《糖尿病护理》2024；47（增刊1）。
– Zinman B, 等。恩格列净、心血管结局和2型糖尿病死亡率。《新英格兰医学杂志》2015；373:2117–2128。
– Heerspink HJL, 等。达格列净在慢性肾病患者中的应用。《新英格兰医学杂志》2020；383:1436–1446。
– Marso SP, 等。利拉鲁肽与2型糖尿病的心血管结局。《新英格兰医学杂志》2016；375:311–322。
– Gerstein HC, 等。杜拉鲁肽与2型糖尿病的心血管结局（REWIND）。《柳叶刀》2019；394:121–130。
– 美国食品药品监督管理局。Mounjaro（替西帕肽）处方信息。2022。https://www.fda.gov
– 美国食品药品监督管理局。Zepbound（替西帕肽）批准（体重管理）。2023。https://www.fda.gov
– 美国疾病控制与预防中心。国家糖尿病统计报告。2022。https://www.cdc.gov/diabetes
