研究背景及疾病负担
慢性重症 (CCI) 表现为器官功能障碍的持续状态和对重症监护治疗的依赖，通常继发于急性重症事件。尽管进行了强化管理，CCI 仍与高发病率和死亡率相关，是重症医学中的一个重大挑战。越来越多的证据表明，甲状腺激素异常，特别是非甲状腺疾病综合征 (NTIS)，在 CCI 的病理生理学中起着重要作用。NTIS 以无内在甲状腺疾病的甲状腺激素代谢改变为特征，在重症患者中频繁观察到，并与不良结局相关。然而，甲状腺激素变化在 CCI 中的长期预后意义尚未得到充分探讨。建立可靠的预后生物标志物对于识别预后不良风险的患者并优化临床干预至关重要。
研究设计
这项前瞻性观察研究纳入了 545 名符合 CCI 标准的成年患者，定义为长时间 ICU 住院和持续器官功能障碍。纳入年龄 18 岁或以上的入住重症监护病房的患者。主要终点是 ICU 入院后 90 天的死亡率。从入院到第 24 天，连续测量包括游离三碘甲状腺原氨酸 (FT3)、游离甲状腺素 (FT4) 和促甲状腺激素 (TSH) 在内的甲状腺激素谱。NTIS 定义为在没有原发性甲状腺疾病的情况下血清甲状腺激素水平降低。统计分析包括生存曲线、Cox 回归以确定独立的预后因素，并构建预测 90 天死亡率的列线图。使用一致性指数 (C-index)、校准图和决策曲线分析评估模型的区分度和校准度，并与 SOFA 和 APACHE II 等既定评分进行基准比较。
关键发现
在队列中，65.3% 的患者出现 NTIS。与非 NTIS 患者相比，NTIS 患者的机械通气时间显著延长，90 天死亡率更高。Kaplan–Meier 生存分析显示，NTIS 状态与较差的生存结果显著相关 (p < .001)。重要的是，在 NTIS 患者中，血清 FT3 水平低于 1.19 pmol/L 和 FT4 水平低于 9.655 pmol/L 显著与生存率下降相关，表明甲状腺激素缺乏严重程度与死亡风险之间存在剂量-反应关系。
Survival curves of CCI patients. (A) Kaplan–Meier’s survival curves of CCI patients with NTIS and non-NTIS; Kaplan–Meier’s survival curves of CCI patients with NTIS based on the FT3 cutoff value of 1.19 pmol/L (B) and the FT4 cutoff value of 9.655 pmol/L (C) on day 10. A log-rank test was used to evaluate differences between groups. CCI: chronic critical illness; FT3: free triiodothyronine; FT4: free thyroxine.
连续激素测量显示，从第 10 天开始，NTIS 患者的 FT3、FT4 和 TSH 水平明显低于非 NTIS 患者（FT3 和 FT4 的 p < .0001，TSH 的 p < .001）。虽然这些水平在第 10 天后逐渐升高，但 NTIS 组的 FT3 和 FT4 在第 17 天和第 24 天仍显著受抑制。值得注意的是，大多数 NTIS 患者的 TSH 水平保持正常，这表明周围甲状腺激素代谢紊乱而非垂体功能障碍。
多变量分析确定了年龄较大、SOFA 评分较高、非创伤手术的急诊入院以及较低的 FT4 和 TSH 水平为死亡的独立预测因素。整合这些变量的预测列线图显示出稳健的一致性指数 0.734，内部验证校正后为 0.727。受试者工作特征曲线分析显示，该模型的预后性能优于 SOFA 和 APACHE II 评分，证实了其临床实用性。
90天死亡率的多因素COX回归分析.
| β | Wald χ2 | p Value | HR | 95%CI
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|---|---|---|---|---|---|---|
| Lower limit | Upper limit | |||||
| 年龄 | 0.016 | 13.448 | <.001 | 1.016 | 1.008 | 1.025 |
| 非创伤手术的急诊入院 | 0.487 | 10.458 | .001 | 1.628 | 1.212 | 2.187 |
| SOFA评分 | 0.175 | 74.495 | <.001 | 1.189 | 1.143 | 1.237 |
| FT4 | −0.085 | 8.834 | .003 | 0.918 | 0.869 | 0.971 |
| TSH | −0.133 | 4.418 | .036 | 0.875 | 0.773 | 0.991 |
专家评论
这项研究强化了甲状腺激素紊乱在慢性重症中的预后意义，特别强调了 ICU 入院后第 10 天 FT3 和 FT4 浓度的关键作用。NTIS 的普遍存在及其与死亡率的关联突显了 CCI 中系统性代谢紊乱的重要性，超出了传统临床评分系统的范畴。尽管 TSH 水平正常，但周围激素受抑制，这与之前的机制见解一致，表明 NTIS 反映了对重症的适应性或不适应性反应，可能涉及脱碘酶活性改变和激素合成受损。
虽然预后列线图提供了一个有前景的工具，但局限性包括单中心设计和潜在混杂因素的影响未被考虑，如营养状况、药物和并发内分泌疾病。进一步的多中心验证和探索 NTIS 中甲状腺功能的治疗调节是有必要的，以将预后见解转化为改善患者结局。
结论
慢性重症患者 ICU 入院时，尤其是第 10 天，血清游离三碘甲状腺原氨酸和游离甲状腺素水平降低与 90 天死亡风险显著增加相关。NTIS 的高患病率及其预后意义突显了 CCI 中早期甲状腺功能评估的重要性。开发的预测列线图超越了既定的临床评分，可能有助于风险分层和个性化护理计划。将甲状腺激素监测整合到常规 CCI 管理中，可以及时干预以减轻恶化并提高生存率。
参考文献
Li Z, Wang L, Shi J, Han W, Zhu C, Zhang T, Ma X, Liang Y. Long-term prognostic value of thyroid hormone levels in chronic critical illness patients. Ann Med. 2025 Dec;57(1):2479583. doi: 10.1080/07853890.2025.2479583. Epub 2025 Mar 21. PMID: 40114585; PMCID: PMC11934158.
