亮点
- 主动监测（AS）是管理小、低风险甲状腺乳头状癌（PTC）的有效长期方法。
- 65岁及以上的老年患者相比年轻患者表现出明显更低的转为手术治疗的比例。
- 疾病进展和患者偏好是导致从AS转为手术的主要原因。
- 在长期随访期间未发生与甲状腺癌相关的死亡或远处转移，突显了AS的安全性。
研究背景和疾病负担
甲状腺乳头状癌（PTC）是最常见的甲状腺癌类型，由于成像技术的进步，通常在早期被发现。许多直径小于2厘米的PTC具有较低的进展和死亡风险。传统治疗方法包括甲状腺手术，但这种方法存在包括甲状腺功能减退、喉返神经损伤和终身激素替代治疗等风险。主动监测（AS），即定期监测而无需立即手术，作为一种替代策略出现，旨在减少过度治疗并保持生活质量。然而，关于AS的长期耐久性仍存在疑问，特别是诊断时的年龄如何影响结果和未来需要手术的可能性。了解这些年龄相关动态对于个性化患者咨询和管理至关重要。
研究设计
这项前瞻性单中心队列研究在加拿大安大略省多伦多的一家三级医院进行，涉及200名患有局部、低风险且肿瘤直径小于2厘米的PTC成人患者。患者从2016年5月到2021年2月招募，并随访至2025年5月25日，数据分析于2025年6月完成。参与者可以选择AS或立即进行甲状腺手术。主要结局是从AS转为确定性治疗（包括因疾病进展或患者偏好而开始或推荐的手术）的转率。按年龄分层的分析检查了转率的发生曲线，同时考虑其他原因死亡的竞争风险。数据收集包括超声成像和临床评估，中位随访时间为71个月。
关键发现
在200名患者中，155名最初选择AS，45名进行了立即手术。患者队列的平均年龄为52岁，多数为女性（76.5%）。重要的是，在随访期间未报告与甲状腺癌相关的死亡或远处转移性疾病。在选择AS的患者中，23.9%（37/155）因各种原因转为确定性治疗——主要是手术。疾病进展是主要原因（56.8%），其次是患者偏好（40.5%）。在一种情况下，桥本甲状腺炎背景下超声成像的技术局限性使肿瘤监测复杂化。
年龄对转率有显著影响：5年累计转率为41.5%的患者年龄小于45岁，45-64岁患者的转率为20.9%，65岁及以上患者的转率为5.1%（P < .001）。这些结果表明，老年患者从AS转为手术的可能性较小，这表明AS在这一群体中特别耐久且耐受良好。
低转率和无不良癌症结果支持AS在小、低风险PTC中的安全性，强调其作为长期管理策略的潜力，尤其是对老年人。该研究还强调了针对AS耐久性和风险进行个体化患者咨询的重要性，根据患者年龄和偏好进行调整。
专家评论
这项加拿大的队列研究代表了对PTC进行AS评估的最长和最全面的随访之一，涵盖了年龄多样化的患者群体。其发现强化了不断发展的临床指南，认可AS作为选定低风险甲状腺癌的可行选项，特别是对于可能受益于避免手术并发症的老年患者。
然而，该研究是单中心的，可能反映了特定的本地专业知识和患者选择标准。更大规模的多中心试验可以进一步验证这些结果。此外，45岁以下的患者显示出更高的转率，强调了需要严密监测以及可能更细致的年龄特异性咨询和风险分层。
机制上，小PTC肿瘤的惰性生物学特性可能是低进展率的原因之一，这可能进一步受到年龄相关肿瘤生物学和免疫反应的调节。改进的成像技术可以减少肿瘤评估中的不确定性，特别是在伴有甲状腺炎的患者中。
结论
小、低风险甲状腺乳头状癌的主动监测显示了长期有效的耐久性和极高的安全性，支持将其纳入管理选项。诊断时的年龄是影响转为手术可能性的关键因素，老年人表现出显著更高的监测耐久性。结合患者年龄、肿瘤特征和患者偏好的个性化共享决策仍然是优化早期甲状腺癌管理策略的核心。
参考文献
Sawka AM, Ghai S, Rotstein L, Irish JC, Pasternak JD, Monteiro E, Chung J, Su J, Xu W, Esemezie AO, Jones JM, Gafni A, Baxter NN, Goldstein DP; Canadian Thyroid Cancer Active Surveillance Study Group (Greater Toronto Area). Long-Term Durability of Active Surveillance of Small, Low-Risk Papillary Thyroid Cancer. JAMA Surg. 2025 Aug 20:e252957. doi: 10.1001/jamasurg.2025.2957. Epub ahead of print. PMID: 40833769; PMCID: PMC12368792.
