引言
心房颤动（AF）仍然是全球最常见的心脏节律异常，通过与中风、心力衰竭和突发性心脏死亡的关联，导致显著的发病率和死亡率。在重症监护病房（ICU），AF的发病率显著较高，约为15.6%，并与临床结果恶化相关。鉴于重症患者的复杂性，AF的预后仍具有挑战性，需要新的实用生物标志物进行风险分层。
胰岛素抵抗（IR）是一种涉及代谢综合征和2型糖尿病的病理生理状态，与心血管硬化和功能障碍相关。使用空腹甘油三酯和葡萄糖水平计算的甘油三酯-葡萄糖（TyG）指数，作为一种经过验证的、成本效益高的IR替代标志物。在一般人群中，升高的TyG指数水平与不良的心血管结局相关，包括AF。然而，危重病人经历生理应激，可能导致代谢参数的动态波动，限制单点TyG测量的预测价值。
对TyG指数轨迹的动态评估可能更好地捕捉危重病期间胰岛素抵抗的时间变化。尽管有证据表明血糖变异性与ICU人群的死亡率相关，但关于TyG指数轨迹在危重AF患者中的预后意义知之甚少。这一空白激发了当前的回顾性队列研究，采用基于群体的轨迹建模（GBTM）方法，阐明不同TyG指数模式与多随访时间点全因死亡率之间的关系。
研究设计
本回顾性分析利用了公开可用的MIMIC-IV数据库，涵盖了2008年至2022年Beth Israel Deaconess Medical Center ICU入院的详细电子健康记录。纳入标准为：ICU入院时有AF诊断记录的成年患者（≥18岁）且ICU住院时间超过72小时，以确保有足够的重复测量数据用于轨迹建模。
排除标准包括：实验室数据不足（少于三次甘油三酯或葡萄糖测量）、恶性肿瘤和多次ICU入院。最终队列包括1,108名患者。提取基线人口统计学、合并症、生命体征、疾病严重程度评分（SOFA、SAPS II）、药物使用情况和实验室值。主要结局为ICU入院后30天、90天、180天和365天的全因死亡率。
TyG指数计算公式为ln[空腹甘油三酯（mg/dL）×空腹葡萄糖（mg/dL）/ 2]。采用GBTM统计方法，根据ICU住院期间的连续测量数据，将患者分为四个不同的TyG轨迹组：
- traj1：稳定的低TyG水平
- traj2：缓慢上升的中等TyG
- traj3：先上升后下降的中高TyG
- traj4：高水平波动的TyG
生存分析采用了Kaplan–Meier曲线和Cox比例风险回归模型，调整了相关混杂因素。
关键发现
识别出四个TyG轨迹组，分别占样本的31.2%、35.7%、23.1%和10.0%。高水平波动的TyG指数（traj4）患者更年轻、体重更大、糖尿病患病率更高、败血症发生率更高，并显示出更高的疾病严重程度评分。
Kaplan–Meier分析显示，traj4组患者在所有随访时间点（30天、90天、180天、365天死亡率）的生存率显著低于其他轨迹组。调整后的Cox模型证实，在控制人口统计学、临床和实验室混杂因素后，traj4组成员与稳定低TyG组（traj1）相比，30天（HR=1.71，95% CI: 1.14–2.56）、90天（HR=1.67，95% CI: 1.17–2.39）、180天（HR=1.44，95% CI: 1.03–2.06）和365天（HR=1.44，95% CI: 1.04–1.98）的死亡风险比显著增加。其他轨迹组与traj1相比，未表现出显著的死亡率差异。
受限立方样条模型提示，升高的TyG指数与死亡风险增加之间存在线性关系。亚组分析表明，高水平波动的TyG模式在年龄、性别、种族和合并症亚组中均具有预后相关性，尽管男性、老年患者、非糖尿病患者和他汀类药物使用者的效果更为显著。
专家评论
本研究利用先进的轨迹建模克服了单一时间点生物标志物在异质性ICU房颤人群中的局限性。研究结果强调，不仅升高的TyG水平，其动态波动也预示着较差的预后。从机制上讲，葡萄糖和甘油三酯的波动可能刺激氧化应激、炎症细胞因子和内皮功能障碍，促进心房重构和颤动持续。此外，血糖变异性已被认为通过调节活性氧和受损信号通路参与心律失常和心肌纤维化。
临床上，对TyG指数的连续监测——反映综合代谢应激和IR——可以早期识别高风险AF患者，需要更密切的监测和定制的治疗策略。考虑到TyG成分在ICU实验室常规测量，实施轨迹分析是可行且成本效益高的。
然而，存在一些局限性：观察性回顾性设计无法推断因果关系；单中心美国队列可能限制外部推广性；非空腹样本可能引入TyG计算的变异性。未来需要前瞻性多中心研究来验证这些发现，并探讨针对代谢参数的干预措施是否能改善这一脆弱人群的结局。
结论
对于ICU收治的重症房颤患者，特别是ICU住院期间高水平波动的甘油三酯-葡萄糖指数的不同轨迹，与短期和长期全因死亡率增加独立相关。这些结果支持TyG指数轨迹作为该高风险群体的风险分层和预后的新型实用生物标志物。将动态代谢监测整合到ICU护理协议中，可能增强患者管理并改善生存结果。
