ハイライト
- フィネレノンは、基線利尿剤治療に関わらず、心不全患者において一貫した有効性と安全性を示しました。
- フィネレノンの使用により、軽度低下または正常な駆出率を伴う心不全（HFmrEF/HFpEF）におけるループ利尿剤の強化と用量が減少します。
- フィネレノンは新しいループ利尿剤の開始を減少させませんが、用量の上昇を抑制し、用量の削減や中止を促進することで利尿剤節約効果をもたらします。
- 安全性プロファイルは利尿剤の種類にかかわらず安定しており、フィネレノンが併用療法に適していることを支持しています。
背景
軽度低下または正常な駆出率を伴う心不全（HFmrEF/HFpEF）は、体液過剰と頻繁な利尿剤使用による対症療法を特徴とする重要な臨床的な課題です。ループ利尿剤と非ループ利尿剤は体液制御の基礎となりますが、電解質の乱れや腎機能障害などのリスクを伴います。ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRAs）であるフィネレノンは、心血管系と腎臓の保護効果を持つ治療薬として注目されています。重要な問いは、フィネレノンが利尿剤への依存を減らすことができるかどうか（利尿剤節約効果）であり、これは利尿剤関連の副作用を最小限に抑え、患者の結果を改善する可能性があります。
主要内容
方法論: FINEARTS-HF試験と二次解析
心不全患者におけるフィネレノンの有効性と安全性を評価する多国間、無作為化、プラセボ対照臨床試験（FINEARTS-HF）では、37カ国の653施設で6001人の症状のあるHFmrEF/HFpEF（LVEF ≥40%）患者が登録されました。参加者はニューヨーク心臓協会（NYHA）クラスII-IVの症状があり、ナトリウムペプチドが上昇していました。
事前に指定された二次解析では、基線時利尿剤を使用していた5438人の患者が評価されました。背景利尿剤療法は以下の通りに分類されました：
- 非ループ利尿剤のみ（例：チアジド）
- ループ利尿剤 ≤40 mg/日のフロセミド相当量
- ループ利尿剤 >40 mg/日のフロセミド相当量
- ループ利尿剤と非ループ利尿剤の組み合わせ
患者はフィネレノン（1日に20 mgまたは40 mgまで調整）またはプラセボに無作為に割り付けられました。主要アウトカムは、総心不全イベント（初回と再発）と心血管死の複合でした。
有効性と利尿剤節約効果に関する結果
基線では、12.6%が非ループ利尿剤のみを使用しており、55.9%が≤40 mgのループ利尿剤、21.1%が>40 mgのループ利尿剤、10.5%が組み合わせ療法を受けていました。
フィネレノンは、すべての利尿剤グループで主要複合アウトカムのリスクを一貫して減少させ、リスク比は0.54から0.98の範囲で、利尿剤カテゴリーによる有意な相互作用は見られませんでした（P=0.18）。特に、フィネレノンを受けた患者は、6ヶ月、12ヶ月、18ヶ月での利尿剤用量の増加が少なく（すべてP<.01）、用量の削減や中止がより多く見られ（すべてP<.001）、利尿剤節約効果を示しました。ただし、基線時にループ利尿剤を使用していない患者では、新しいループ利尿剤の開始には影響しませんでした。
安全性プロファイル
フィネレノンの耐容性は、すべての利尿剤サブグループで一貫していました。高カリウム血症と腎臓の有害事象の頻度は、プロトコルに基づくモニタリングと用量調整によって管理可能であり、フィネレノンが利尿剤と併用された場合の安全性を支持しています。
FINEARTS-HFの関連アウトカムから得られる証拠
追加の二次解析は、外来での利尿剤強化の減少、患者報告の健康状態の改善（カンザスシティ心筋症質問票のスコア）、ループ利尿剤の用量や背景のSGLT2阻害薬の使用に関係なく心血管イベントの減少など、フィネレノンの利益を裏付けています。
専門家のコメント
フィネレノンの非ステロイド性のミネラルコルチコイド受容体拮抗作用は、ステロイド性MRAよりも少ないホルモンの副作用で心血管系と腎臓の保護を提供します。ループ利尿剤の用量強化を減らし、用量のダウンタイトルレーションを促進する能力は臨床的に意義があります。高用量の利尿剤は神経ホルモンの活性化や腎機能の悪化などの悪影響と関連しているため、高用量の利尿剤の必要性を軽減することで、フィネレノンは関連するリスクを緩和することができます。
ただし、ループ利尿剤の開始に対する影響がないことから、フィネレノンの利尿剤節約効果は、既存の利尿剤療法の変更に焦点を当てていることがわかります。この区別は、早期かつ統合的な管理アプローチの必要性を強調しています。
ガイドラインの推奨は、HFmrEF/HFpEFにおけるMRAの役割をますます認識しており、フィネレノンのエビデンスは、利尿剤と併用して使用することを支持しています。高カリウム血症のモニタリングは依然として重要ですが、試験データはフィネレノンのリスクが管理可能であることを示唆しています。
結論
FINEARTS-HF試験の事前に指定された解析は、フィネレノンが基線利尿剤治療に関わらず、HFmrEF/HFpEF患者において一貫した心血管ベネフィットを提供することを示す堅固なエビデンスを提供しています。特に、フィネレノンは、ループ利尿剤の用量強化の必要性を減らし、用量の削減を可能にする利尿剤節約効果を示しており、利尿剤関連の合併症を軽減する可能性があります。
フィネレノンはループ利尿剤の開始を減らさないものの、利尿剤療法の最適化において重要な治療選択肢となっています。今後の研究は、フィネレノンによる利尿剤用量の削減と長期的な臨床結果との関連を明らかにするかもしれません。
参考文献
- Chimura M, Jhund PS, Henderson AD, et al. Efficacy and Tolerability of Finerenone According to the Use and Dosage of Diuretics: A Prespecified Analysis of the FINEARTS-HF Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2025 Aug 13;doi:10.1001/jamacardio.2025.2551. PMID: 40802267; PMCID: PMC12351465.
- Jhund PS, Desai AS, Claggett BL, et al. Finerenone and Outpatient Worsening Heart Failure With Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction: A Secondary Analysis of the FINEARTS-HF Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2025 Feb 26;10(4):370-378. PMID: 40009358.
- Lam CSP, Voors AA, Zannad F, et al. Efficacy and Safety of Finerenone Across the Ejection Fraction Spectrum in Heart Failure With Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction: A Prespecified Analysis of the FINEARTS-HF Trial. Circulation. 2025 Jan 7;151(1):45-58. PMID: 39342512.
- Vaduganathan M, Claggett BL, Jhund PS, et al. Finerenone in Heart Failure With Improved Ejection Fraction: The FINEARTS-HF Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2025 Jul 1;10(7):740-745. PMID: 40397470.
- Bär F, Petrie MC, Jhund PS, et al. Mineralocorticoid receptor antagonists and atrial fibrillation: a meta-analysis of clinical trials. Eur Heart J. 2024 Mar 7;45(10):756-774. PMID: 38195054.
