胸痛是一种常见的临床表现，通常预示着潜在的冠状动脉疾病（CAD），这是全球发病率和死亡率的主要原因之一。稳定型胸痛评估旨在识别心肌梗死（MI）和死亡风险的患者。然而，最佳的初始诊断策略仍存在争议。冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CTA）提供了一种无创的冠状动脉解剖和斑块负荷的可视化方法，可能比单独的功能测试更好地进行风险分层。尽管其使用越来越多，但CTA是否能改善所有风险组的临床结局尚不清楚。风险因素加权临床可能性（RF-CL）模型通过整合传统的心血管危险因素和症状来估计患者特定的阻塞性CAD概率，提供更精细的术前风险分层。
超越标准的斑块负荷评估，基于放射组学的表型分析能够描述斑块形态的细微特征，可能在传统临床和影像学指标之外提高心肌梗死的预测能力。PROMISE和SCOT-HEART试验提供了关于冠状动脉CTA和新型放射组学方法在稳定型胸痛患者中的预后价值的有力数据。
研究设计
分析了两个主要的里程碑试验：
1. PROMISE和SCOT-HEART试验随机分配了13,748名稳定型胸痛患者接受冠状动脉CTA加常规护理或仅常规护理（包括功能测试）。根据RF-CL将患者分为非常低（≤5%）、低（>5%至15%）和中高（>15%）的阻塞性CAD临床可能性。主要终点是3年内心肌梗死或死亡的复合事件。
2. 对1,750名SCOT-HEART患者的冠状动脉CTA图像进行了事后分析，使用放射组学特征评估斑块形态，结合特征值放射组学指标与传统的斑块负荷测量。使用Cox比例风险模型和模型性能指标（Harrell’s C统计量、累积动态AUC）评估与致命或非致命MI的预后关联。
关键发现
PROMISE和SCOT-HEART风险分层结果：
– 总体而言，3年内有2.3%（313名患者）达到了心肌梗死或死亡的主要终点。
– 冠状动脉CTA组和常规护理组之间的事件发生率大致相似（风险差异0.3%，HR 0.84 [95% CI 0.67-1.05]）。
– 按RF-CL分层：
– 非常低和中高可能性组在冠状动脉CTA和常规护理之间的心血管事件没有显著差异。
– 接受冠状动脉CTA的低RF-CL患者事件发生率显著降低（风险差异0.7%；HR 0.67 [95% CI 0.47-0.97]）。
– 使用CTA在3年内预防一次心肌梗死或死亡所需的检测人数（NNT）为143。
SCOT-HEART放射组学斑块表型：
– 在中位随访8.6年期间，82名患者发生了致命或非致命MI。
– 单变量分析中，15个特征值放射组学特征与MI相关；调整心血管风险评分和斑块负荷后，8个特征保留显著性。
– 将斑块负荷指标添加到临床模型中，预测性能略有提高（C统计量0.70）。
– 结合特征值放射组学特征显著提高了模型准确性（C统计量0.74），从第5年开始预测价值增强。
专家评论
这些发现强化了冠状动脉CTA在稳定型胸痛管理中的应用，特别是在CAD风险较低但不可忽视的患者中。虽然CTA并未普遍减少事件，但基于RF-CL分层的靶向检测提高了预后精度和患者结局，降低了低可能性组的心肌梗死或死亡。适度的NNT表明在这种亚组中资源利用效率较高。
放射组学在解析斑块形态方面的创新应用预示着心血管风险预测的新时代。除了简单的斑块负荷量化外，放射组学表型捕捉到了预测斑块易损性和未来事件的复杂纹理和形态特征。这种精确的方法可以细化个性化风险分层，并指导定制的预防策略。
局限性包括放射组学分析的观察性质，需要前瞻性验证，以及将复杂的放射组学数据整合到常规临床工作流程中的挑战。尽管如此，这些试验提供了令人信服的证据，支持向成像和计算表型转变，以优化稳定型胸痛评估。
结论
总之，冠状动脉CTA结合风险因素加权临床可能性分层在新发稳定型胸痛患者中改善了风险预测和结局，特别是那些临床阻塞性CAD可能性较低的患者。先进的放射组学斑块表型进一步细化了长期心肌梗死风险，超出了传统临床和影像学标志物。这些发现支持一种更加细致、个性化的诊断方法，结合临床风险模型和复杂的影像学分析，以更好地识别风险患者，改善预后并指导管理。
参考文献
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