亮点
- 新分类将心肌梗死患者区分为自发性、继发性和无心肌梗死，特别是最初诊断为2型心肌梗死的患者。
- 使用冠状动脉造影和心脏磁共振成像的心脏成像提高了诊断特异性，超越了传统的临床标准。
- 继发性心肌梗死患者的不良结局更高，强调了影像驱动重新分类在针对高危人群中的作用。
- 改进的分类减少了急性疾病中心肌梗死的过度诊断，并促进了适当的管理策略。
研究背景与疾病负担
急性心肌梗死（MI）是全球致病率和死亡率的主要原因，具有显著的临床异质性。2型心肌梗死分类的特点是由于供需失衡引起的心肌损伤，而没有急性冠状动脉血栓形成，涵盖了广泛的患者群体。这种异质性使临床决策复杂化，因为目前的诊断依赖于临床判断、心脏生物标志物和心电图变化，通常缺乏明确的治疗途径。误诊可能导致不适当的管理，即治疗不足或过度治疗。因此，迫切需要开发更客观和精确的诊断标准，以细化MI亚型，改善预后评估并指导治疗，特别是在利用先进的心脏成像技术方面。
研究设计
这项前瞻性队列研究于2018年1月至2020年10月进行，纳入了108名符合2型心肌梗死临床诊断标准的患者。8名患者撤回同意或未完成检查，最终研究队列为100名患者（中位年龄65岁[55–74]，43%女性）。所有患者均接受了冠状动脉造影以及心脏磁共振成像（MRI）或超声心动图。利用这些成像结果和临床数据，应用了一种新的分类系统，将患者分类为：
(i) 由急性冠状动脉病理（如动脉粥样血栓形成、冠状动脉栓塞、自发性冠状动脉夹层、血管痉挛）引起的自发性心肌梗死。
(ii) 由急性疾病伴阻塞性冠状动脉疾病或新的区域性室壁运动异常或梗死模式心肌瘢痕证据引起的继发性心肌梗死。
(iii) 无心肌梗死，定义为无阻塞性冠状动脉疾病且成像未发现新的心肌异常。
主要终点包括准确分类MI类型、临床特征相关性和中位4.4年的随访评估不良心血管结局。
关键发现
应用新的分类模型显著重新分类了队列：25名患者被确定为自发性心肌梗死，31名为继发性心肌梗死，44名被重新分类为无心肌梗死，尽管初始临床诊断为2型心肌梗死。
从人口统计学上看，继发性心肌梗死患者年龄更大，表现出更多的心血管危险因素，心脏肌钙蛋白峰值水平更高，既往心肌梗死史更多，而无心肌梗死患者则相反。相反，自发性心肌梗死患者较年轻，较少有已知的风险因素。
临床上，胸痛和心电图缺血在继发性和非MI组中很常见但不具备鉴别意义，而自发性心肌梗死患者主要报告胸痛（92%），且普遍有心电图缺血证据。肌钙蛋白浓度在自发性和继发性心肌梗死组中显著升高，而无心肌梗死组则较低（中位最大肌钙蛋白分别为6451 ng/L和1522 ng/L，而非MI组为578 ng/L；P < 0.001）。
成像模态有助于确诊：96%的自发性心肌梗死患者进行了侵入性冠状动脉造影，而CT冠状动脉造影分别用于42%和55%的继发性心肌梗死和无心肌梗死组。约78%的患者在各组中进行了心脏MRI检查，当MRI不可行时补充超声心动图。
自发性心肌梗死中发现的急性冠状动脉病理包括急性动脉粥样血栓形成、冠状动脉栓塞、自发性冠状动脉夹层和血管痉挛。继发性心肌梗死主要表现为阻塞性冠状动脉疾病（87%）。被归类为无心肌梗死的患者缺乏阻塞性疾病，但一半患者有非阻塞性冠状动脉疾病且无梗死证据。
纵向随访显示，继发性心肌梗死患者的不良结局显著更高，55%的患者经历了死亡、复发性心肌梗死或心力衰竭住院，显著高于无心肌梗死组（16%，P < 0.001）。
专家评论
2型心肌梗死诊断标准的固有异质性历来挑战了临床医生，因为MI亚型和模拟条件之间存在重叠的临床和生化特征。本研究表明，将先进的心脏成像整合到诊断框架中可以有意义地分层患者，识别出需要集中冠状动脉干预的真正自发性心肌梗死患者、需要管理基础急性疾病和缺血性心脏病的继发性心肌梗死患者，以及可能受益于替代诊断考虑的无心肌梗死患者。
值得注意的是，继发性心肌梗死和无心肌梗死组中胸痛的普遍性和心电图变化的相似性突显了基于症状的标准的局限性，并强调了成像在诊断清晰度方面的不可或缺性。升高的肌钙蛋白仍然是一个标志，但单独不足以区分心肌梗死亚型。
通过区分这些组别，这种分类可能优化资源分配，减少不必要的侵入性程序，并针对高危亚群进行治疗，从而改善结果。
然而，限制包括单队列设计和转诊偏倚到具有先进成像能力的三级中心，这可能限制其普适性。需要在更广泛的多中心环境中进一步验证。
结论
实施一种新的急性心肌梗死临床分类，通过冠状动脉造影和心脏磁共振成像或超声心动图指导，提高了诊断精度，超越了传统的2型心肌梗死标准。这种方法显著减少了急性疾病中心肌梗死的过度诊断，并识别出不良心血管事件高风险的患者。将这种分类纳入临床实践可以细化治疗决策，促进定制管理策略，改善患者结局。
参考文献
Boeddinghaus J, Bularga A, Taggart C, Wereski R, McDermott M, Thurston AJF, Ferry AV, Williams MC, Baker AH, Dweck MR, Newby DE, Chapman AR, Lindahl B, Mills NL; DEMAND-MI Investigators. Implications of a new clinical classification of acute myocardial infarction. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2025 Mar 22;14(3):131-141. doi: 10.1093/ehjacc/zuaf002. PMID: 39824208; PMCID: PMC11929527.
ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03338504
