亮点
- 在患有肝硬化和急性胃底静脉曲张出血的患者中，与使用胶水栓塞术加非选择性β受体阻滞剂（NSBB）相比，在72小时内进行预防性经颈静脉肝内门体分流术（p-TIPS）可显著降低死亡或再出血的风险。
- p-TIPS组一年无再出血生存率为77%，而胶水栓塞术+NSBB组为37%（风险比[HR] 0.25；95% CI 0.12–0.51；p<0.0001）。
- 两组间的肝性脑病和不良事件发生率相当，这支持了在高风险人群中早期p-TIPS的安全性。
临床背景
胃底静脉曲张出血是门静脉高压症肝硬化患者的一种危及生命的并发症，特别是急性胃底静脉（孤立性胃静脉曲张，IGV1）存在大量出血和再出血的高风险。传统的标准治疗方法是使用内窥镜下胶水栓塞术（氰基丙烯酸酯注射）来控制急性出血，并结合反复的胶水注射和NSBB来预防复发。尽管采取了这些干预措施，一年内的再出血率和死亡率仍然很高，因此迫切需要更有效的策略来改善这一脆弱人群的长期预后。
研究方法
GAVAPROSEC试验是一项多中心、开放标签、随机对照试验，在法国的17家三级医疗机构进行。本研究招募了患有肝硬化和急性胃底静脉曲张出血（不包括1型食管静脉曲张），且通过内窥镜下胶水注射和血管活性药物治疗已实现初步止血并稳定至少12小时的成年患者。参与者按1:1的比例随机分配到以下两组之一：
- 预防性TIPS（p-TIPS）组：在首次出血事件后72小时内植入覆膜TIPS。
- 标准治疗组：继续进行按需的胶水栓塞术并联合NSBB。
随机化是按中心进行的，采用区组法。主要复合终点是一年内的全因死亡或临床上显著的再出血。次要结果包括肝性脑病的发生率、需要紧急TIPS、不良事件以及胶水迁移等技术并发症。分析针对所有随机化的患者（修正意向治疗集[mITT]），排除了随机化错误或撤回同意的患者。
主要发现
在292名筛选患者中，有105名被随机分组，排除后101名患者被纳入分析（平均年龄58.2岁，男性80%，酒精相关性肝硬化90%，平均MELD评分14.3）。其中47人接受了p-TIPS，54人接受了胶水栓塞术加NSBB。
- 一年内无死亡或再出血的概率，p-TIPS组为77%（95% CI 62–87），而对照组为37%（24–50），风险比为0.25（95% CI 0.12–0.51；p<0.0001），相对风险降低了75%。
- 对照组中**37%**的患者需要紧急TIPS，这表明标准治疗存在不足。
- 有8名患者（p-TIPS组3人，对照组5人）出现了胶水迁移，这表明胶水疗法存在固有的操作风险。
- p-TIPS组报告了一例心力衰竭。
- 一年内肝性脑病的累积发生率在两组间相当（p-TIPS组为35%，对照组为32%），这表明早期TIPS植入并未带来额外的风险。
试验结果有力地支持了预防性TIPS在此特定临床情景中的优越性，其效应大小显著且获得了具有统计学意义的结果。
机制洞见与生物学解释
在本研究中，p-TIPS的原理是基于其能有效降低门静脉系统的压力，从而减轻导致静脉曲张出血的压力。胶水栓塞术仅针对局部静脉曲张，但无法解决根本的门静脉高压问题，使得患者仍面临再出血或形成新静脉曲张的风险。在临床恶化前进行早期TIPS干预，有可能保留肝脏功能，减轻病理生理状况，这一点在GAVAPROSEC试验中肝性脑病未增加的发现中得到了体现。
专家评论与指南观点
当前的国际指南通常建议将TIPS作为难治性静脉曲张出血的抢救疗法，但由于对肝性脑病和技术风险的担忧，对于预防性使用持谨慎态度。GAVAPROSEC试验与先前关于食管静脉曲张出血的研究相似，提供了高级别证据，表明早期TIPS是胃底静脉曲张出血的有效干预措施。用研究人员的话来说，早期TIPS应被视为此高风险人群的一线治疗。这些发现可能促使指南进行修订并改变临床实践，特别是在具备TIPS专业知识的机构中。
争议点与局限性
尽管研究设计严谨，但仍存在一些局限性：
- 开放标签试验的性质可能引入表现偏差或检测偏差，尽管终点是客观的。
- 研究仅在具有高超操作技术的法国三级医疗机构进行，这可能会限制其在TIPS资源较少的其他地区的普遍适用性。
- 研究排除了1型食管静脉曲张，因此仅限于孤立性胃底静脉曲张。
- 样本量足以检测主要终点，但对亚组分析（如MELD评分或病因亚组）存在限制。
- 超过一年的长期结果尚未确定。
结论
GAVAPROSEC试验证实，对于肝硬化患者的急性胃底静脉曲张出血，预防性TIPS在预防死亡和再出血方面优于标准的胶水栓塞术加NSBB。这项干预措施是安全的，没有额外的肝性脑病风险，应被视为适合患者的一线治疗方案。未来的研究应在更广泛的环境中验证这些发现，并完善患者选择标准。
参考文献
1. Cervoni JP, Weil D, Desmarets M, et al. Pre-emptive TIPS for gastric variceal bleeding in patients with cirrhosis (GAVAPROSEC): an open-label randomised clinical trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2025 Aug;10(8):726-733. doi: 10.1016/S2468-1253(25)00156-6 .2. Garcia-Tsao G, Abraldes JG, Berzigotti A, et al. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance by the AASLD. Hepatology. 2017;65(1):310-335.
3. European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol. 2022;77(3):807-824.
